REFLÜ LARENJİTİ
REFLÜ LARENJİTİ NEDİR – REFLÜ ZİNCİRİ NASIL İŞLER
LARENGOFARENGEAL / BOĞAZ REFLÜSÜ NEDİR – REFLÜ LARENJİTİ NASIL OLUŞUR
REFLÜ LARENJİTİ TEDAVİSİ NASILDIR – SES EĞİTİMİ NASIL KATKI SAĞLAR
REFLÜ LARENJİTİ TEDAVİSİ SIRASI VE SONRASI NASILDIR
Reflü larenjiti; asid ve pepsine çok hassas olan
gırtlak dokusunun bu uyaranlara ağrı, kontrolsüz kasılma, yapışkan
salgı, iltihap ve reflekslerle yanıtı ile oluşan özel bir larenjit
tablosudur.
SÖZLÜK
Reflü larenjiti: Reflüye bağlı gırtlak iltihabı
Reflü: Mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması
Gastroözefageal reflü: Yemek borusunu etkileyen reflü, tipik reflü
Larengofarengeal reflü: Gırtlak-yutak ve ilişiklerini etkileyen reflü, boğaz reflüsü
Disfoni: Ses kısıklığı, daha geniş anlamıyla ses bozukluğu
Reflü Larenjiti Nedir – Reflü Zinciri Nasıl İşler
Reflü larenjiti, reflüye bağlı
gırtlak iltihabını ve beraberinde oluşan reaksiyonları tanımlar. Reflüye
bağlı larenjit, reflünün iki ana formundan biri olan ve hekimlerin
larengofarengeal reflü olarak adlandırdıkları boğaz reflüsünün en sık
oluşturduğu hastalık tablosudur. Reflü larenjiti; ses kısıklığının
yanısıra, boğazda yanma, gıcıklanma, takılma-yabancı cisim hissi,
boğazda yapışkan sıvı birikimi ve kuru gıcık öksürüğü gibi şikayetlerle
kendini belli eder.
Reflü kavramı, mideden yemek borusuna, geriye mide
sıvısı, asit ve pepsin kaçağını tanımlar. Bu kaçak alt bölgede, yemek
borusunda sınırlı kalabilir veya kaçak yukarı bölgeye, boğaza kadar
çıkabilir. Reflü oluşumunda yemek borusunun alt ucunda, yani mide ile
birleştiği yerde, ve üst ucunda, yani yutak ile birleştiği yerde,
bulunan iki ayrı sfinkter mekanizması kilit rol oynar: Alt özefaj
sfinkteri ve üst özefaj sfinkteri. Sfinkter, büzgü görevi yapan doku
düzeneği anlamına gelir, kısaca kapak mekanizması olarak da
adlandırılır.
Reflü çeşitleri, gastroözefageal reflü ve
larengofarengeal reflüdür. Reflü, fizyopatolojik açıdan tek bir zincir
oluşturur, ancak klinik açıdan bu iki farklı tabloya yol açar. Bu
ayırımla 2 ayrı hastalık değil, reflünün nihai etkilerinin geliştiği
dokular tanımlanmış olur. Gastroözefageal reflüde asli tahribat bölgesi
özefajdır, yani yemek borusudur. Gastroözefageal terimi aynı zamanda,
reflünün gastrik alandan yani mideden, özefaja yani yemek borusuna doğru
gelişim istikametini yansıtmaktadır. Larengofarengeal reflüde ise asli
tahribat bölgesi larenks ve farenksdir, yani gırtlak ve yutaktır.
Larengofarengeal terimi reflünün gelişim istikametini değil, patolojik
etkinin yoğunluğunu esas almaktadır. Üst bölge reflüsünde en dramatik
patoloji larenksde yani gırtlakta oluşur, farenks yani yutak patolojisi
ancak ikinci sıradadır. Reflünün gelişim yönü esas alınmış olsaydı,
farengolarengeal reflü doğru isimlendirme olurdu.
Reflü oluşumu, alt sfinkter kompleksi görevini
yerine getiremediğinde söz konusu olur. Hiatal herni adı verilen midenin
diaframdan yukarı fıtıklaşması veya alt sfinkter kas mekanizmasının iyi
çalışmaması durumlarında, yemek borusu ile mide arasındaki anatomik
engel zayıflar ve mide içeriği sürekli veya dönem dönem geriye yemek
borusuna kaçar, böylece reflü gelişir. Diğer taraftan yemek borusuna
kaçışlar olduğunda, bunların etkilerini azaltan ilave mekanizmalar
vardır. Bunlar; yemek borusu peristaltizmi yani mideye doğru ilerletme
hareketleri, yutak-gırtlak-yemek borusu mukoza salgıları ve ağızda
üretilip ileri gönderilen tükrük salgısıdır. Bunların iyi çalışmaması
reflünün etkilerini artırır. Üst özefaj sfinkterinin iyi çalışmaması
ise, reflünün üst bölgeye etkisini kolaylaştıran ayrı bir faktördür.
Reflünün dokuya etkisi, başlıca asid ve pepsin
kanalıyla olur. Asid direk olarak, irritasyon yapıcı ve tahriş edici
etki oluşturur. Pepsin ise bir sindirim enzimidir ve normalde aktif
değildir. Pepsin ancak asidle karşılaştığında aktive olur, takiben
sindirim işlevini başlatır. Asid ve pepsin, duvarının özellikleri
nedeniyle mideye zarar vermez. Ona hemen bitişik yemek borusu ise bu
maddelere kısmen duyarlıdır. Oysa mideden uzakta bulunan yutak, gırtlak
ve bunlarla ilintili dokular, bu maddelere ileri derecede duyarlıdır.
Asid ve pepsin, normalde olmamaları gereken bu dokulara eriştiklerinde
otodigestyon, yani kendi dokusunu sindirme işlemi oluştururlar. Bu
sırada aktive olmuş pepsin, asidden dahi daha zararlı işlev görür. Öte
yandan pepsin mukozada kısmen tutunur ve reflü her tekrarladığında, yani
asidle her karşılaştığında aktive olur, böylece oto-sindirme işlemi
kolayca tekrar tekrar oluşur.
Larengofarengeal / Boğaz Reflüsü Nedir – Reflü Larenjiti Nasıl Oluşur
Reflü ana başlığı, klinik açıdan
iki ayrı hastalık tablosu içerir; gastroözefageal reflü ve
larengofarengeal reflü. Gastroözefageal reflü; yemek borusunu, özellikle
alt bölümünü etkileyen, göğüsde yanma ile seyreden klasik tipik
reflüdür. Larengofarengeal reflü ise; yemek borusu dışını, kati
tanımlamayla gırtlak-yutak ve ilişiklerini etkileyen, boğazda yanma ile
seyreden sinsi reflüdür.
Larengofarengeal reflü, yani boğaz reflüsü,
baş-boyun bölgesindeki organ ve yapıları etkiler. Bu üst bölgedeki
dokular asit ve pepsine çok duyarlıdır. Bu nedenle az miktarda asit ve
pepsinin yukarı kaçışı dahi klasik reflü şikayetleri olmaksızın burda
tahribat yapar ve yutak, gırtlak ile geniz patolojileri oluşur. Hatta
bazı vakalarda ağız, burun, sinus ve orta kulak patolojileri de gelişir.
Bu reflü formunda en sık görülen şikayetler; gırtlak boğaz veya genizde
yanma, boğazda gıcıklanma, boğazda takılma-yabancı cisim hissi, gırtlak
boğaz veya genizde yapışkan sıvı birikimi, kuru gıcık öksürüğü ve
aralıklı veya sürekli ses kısıklığıdır. Larengofarengeal reflünün neden
olabileceği hastalık tabloları, etkilediği organların çeşitliliği
nedeniyle geniş bir yelpazeye yayılır. Bunlar 3 ana başlık altında
toplanabilir: Direk etki alanındaki müzmin larenjit, müzmin farenjit,
müzmin nazofarenjit gibi reflünün rolünün mutlak olduğu hastalıklar;
dolaylı etki alanındaki seröz otit, nonallerjik rinit, müzmin sinüzit,
dental patolojiler gibi reflünün katkıda bulunabildiği hastalıklar;
nihayet komplike etkileşimlerle karakterize astım, uyku hastalıkları,
ani infant ölüm sendromu gibi reflünün irtibatlı olduğu hastalıklar.
Reflü larenjiti, larengofarengeal reflünün yani
boğaz reflüsünün, en sık etkilediği doku olan gırtlağın reflüye bağlı
hastalığını tanımlar. Gırtlak; yemek borusuna direk komşu olması,
dokusunun hassasiyeti ve karmaşık fonksiyonları nedeniyle, reflüyle bu
bölgeye erişen asid-pepsin ve diğer uyaranlara şiddetli yanıtlar
oluşturur. Oluşan yanıtlar; ağrı, kontrolsüz kasılma, refleks reaksiyon,
yapışkan salgı üretimi ve özellikli iltihap gelişimi şeklinde,
birbirinden farklı ancak birbirini etkileyen mekanizmalarla olur. Bu
mekanizmaları ve oluşturdukları belirti-bulguları şöylece
özetleyebiliriz: Asid-pepsin gırtlak ve alt yutak dokularında direk ağrı
uyarısı yaratır ve yanma-sızı tarzında boğaz ağrısı oluşur. Asid-pepsin
gırtlağın arkasında alt yutakta bulunan üst sfinkter kasını ve
gırtlağın kendi arka bölge kaslarını irrite ederek kasılmalara yol açar,
bu ise gıcıklanma/takılma/yabancı cisim hisleri oluşturur. Asid-pepsin
gırtlak içine kaçar ve gırtlağın duysal sinirleri alarme olarak refleks
arkını devreye sokar, böylece kuru öksürük nöbetleri oluşur. Asid-pepsin
gırtlak ve yutak mukozasını tahrip eder ve salgıların yapısı değişime
uğrar, boğazda ve genizde yapışkan sıvı birikimi oluşur. Asid-pepsin
gırtlağı yakar, doku ödemiyle giden iltihabi reaksiyonlar gelişir, ses
kısıklığı oluşur; oluşan bu iltihap diğer mekanizmaları da ayrıca
tetikler.
Reflü larenjiti bulguları, klasik enfeksiyöz
larenjitlerden farklı, kendine has özellikler taşır. Oluşan
karakteristik bulgular, boğaz reflüsü tanısının konulmasında en önemli
araçlardır. Reflüye bağlı larenjitte oluşan gırtlak bulguları şunlardır:
Subglottik ödem: Ses tellerinin altından aşağı doğru uzanan ödem, yani doku şişmesi, gelişimi.
Vokal kord ödemi: Ses tellerinde boylu boyunca oluşan ödem gelişimi.
Psödosulkus vokalis: Ses tellerinde ve ses telleri
altında ödem gelişmesi, bunun mukozada katlanmaya yol açması ve aradaki
bu katlanma nedeniyle kordların hemen altında yalancı oluk oluşması.
Ventriküler obliterasyon: Ses tellerinin ve
onların üzerindeki yalancı ses tellerinin ödemlenip şişmesi,
birbirlerine temas etmeleri ve böylece aralarındaki ventrikül denilen
aralığın tıkanması.
Posterior komissür hipertrofisi: Ses tellerinin arka bölümünü oluşturan aritenoid kıkırdakların arasındaki mukozanın, yani iç cildin, kalınlaşıp sarkması.
Vokal kord granülomu: Ses tellerinin arka bölümünü oluşturan aritenoid kıkırdakların üzerinde tomurcuk şeklinde doku gelişmesi.
Larengeal kalın müküs: Gırtlağın içinde ve çevresinde kalın, yapışkan salgı gelişmesi ve birikmesi.
Larengeal eritem/hiperemi: Gırtlak mukozasında soluk kırmızı renk değişimi meydana gelmesi.
Reflü larenjitinde, yapılan kapsamlı endoskopik muayene sırasında,
sıklıkla, bu farklı bulguların birden fazlası birarada saptanır.
Reflü larenjitde kompleks etkileşimler oluşur.
Larengofarengeal reflü ve reflü larenjiti, kendi direk
etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, ayrıca, boğazdaki sarmal
etkileşimde de önemli rol oynar. Gırtlak ve yutaktaki asid-pepsin
ilintili tahriş ve tahriplerin oluşturduğu sürekli irritasyon, sesin
yanlış kullanımını ve hatalı boğaz davranışlarını tetikler, kısır döngü
gelişir. Yine bu komplike etkileşimler Reinke ödemi denilen lezyonun
oluşumuna yol açar.
Sesin yanlış kullanımı; davranış alışkanlıklarına,
psikolojik nedenlere veya eşlik eden reflüye bağlı olabilir. Yapılan
yanlışlar; uzun süre yüksek sesle konuşma, hızlı konuşma, gırtlağı
kasarak zorlamalı konuşma, farklı tonda konuşma ve benzeridir. Sesin
müzmin yanlış kullanımı ‘larengeal muscle misuse’ denilen gırtlağın
hatalı kasılma tablolarına-bulgularına ve zaman içinde de, ikincil
lezyon olarak adlandırılan, ses teli nodülü ve ses teli polibi gibi
lezyonlara yol açar. Yine sesin müzmin yanlış kullanımı tek etken olmasa
da, etkenlerden biri olarak, Reinke ödeminin oluşumunda da rol oynar.
Hatalı boğaz davranışları; davranış
alışkanlıklarına, psikolojik nedenlere veya eşlik eden reflüye bağlı
olabilir. Hatalı davranışlar; tekrarlayan gıcık öksürükleri, boğaz
temizleme, boğazı kasma, boğaza hatalı pozisyon verme ve benzeridir. Bu
davranışlar gırtlağı tahriş eder ve zaman içinde de ses teli
granülasyonu oluşumuna yol açabilir. Hatalı boğaz davranışları da, kendi
direk etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, ayrıca, sesin
yanlış kullanımını tetikler.
Reinke ödemi, ses telinde mukoza altında gelişen
ve tüm ses telini tutan ileri ödematöz şişliği tanımlar. Çift taraflı
oluşur. Reinke ödemi; reflü, sigara ve sesin yanlış kullanımı üçlüsünün
karmaşık etkileşimlerinin sonucunda meydana gelir. Özellikle kadınlarda
görülür. Tedavide ana yöntem, mikrocerrahi tekniklerle submukozal ödemli
dokunun ve aşırı mukoza dokusunun çıkarılmasıdır. Sigara kesilmesi,
reflü tedavisi ve konuşma terapisi asli tedavinin parçasıdır. Bu
önlemler, tekrarların önlenmesi açısından da çok önemlidir.
Çocukluk çağında reflüye bağlı larenjit, çok sık
görülen bir problemdir; yetişkinlerdekine benzer şekilde, ancak daha
hafif ve sinsi seyreder. Çocuk reflüsünün en sık nedeni, gece yatmadan
önce veya gece yarısı içirilen süttür. Rahatsızlık gece öksürüğü ve gece
hırlama-ıslık tarzında nefes alıp verme şeklinde belirti verir. Bu
hastalar sıklıkla astım tanısı alır ve akciğerlere-bronşlara yönelik
geleneksel yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılır. Unutulmamalıdır ki,
astım multifaktoryel bir hastalıktır ve oluşumunda ya da tetiklenmesinde
allerji-enfeksiyon-kirli hava-sigara kadar önemli bir etken de
reflüdür. Gece sütünün kesilmesi, küçük çocukların büyük bölümünün
şikayetlerini ortadan kaldırır. Daha büyük çocuklarda ise yatmadan 1-2
saat önce yeme-içmenin kesilmesi önemlidir. Basit önlemlerin sonuç
vermediği vakalar, yetişkin reflüsüne benzer şekilde tedaviye alınır.
Reflü Larenjiti Tedavisi Nasıldır – Ses Eğitimi Nasıl Katkı Sağlar
Reflü larenjiti tedavisi, zahmetli ve zamana ihtiyaç gösteren bir süreçtir. Bu tedavi sürecinin
zahmetli olmasının nedenleri; reflüyü kaynağında radikal tedavi etmenin
güçlüğü, uzun sürede oluşmuş doku hasarlarının geri dönüşünün zorluğu ve
nihayet komplike etkileşimlerle gelişen patolojik sarmali kırmanın
sıkıntılarıdır. Reflü larenjitinde tedavinin en önemli ayağını reflü
tedavisi oluşturur. Ayrıca hastalığın etkilediği gırtlak ve yutak
dokularına yönelik ilave tedavi yöntemleri uygulanır. Sesin yanlış
kullanımının ve hatalı boğaz davranışlarının sarmalde reflü ile beraber
anlamlı payı olduğunun saptanması durumunda, konuşma terapisi, hatalı
boğaz davranışlarının engellenmesi, hatta psikoterapi tedaviye ilave
edilir. Ancak bu vakalarda reflünün kısır döngüyü tetikleyen asli faktör
olduğu ve reflü kontrol altına alınmadan, ses terapisi-boğaz davranış
değişiklikleri terapisi-psikoterapi üçlüsünün sonuç vermeyeceği hatırdan
çıkarılmamalıdır. Reinke ödemi söz konusuysa, tedaviye mikrocerrahi
ilavesi gerekebilir.
Reflü tedavisinin ana parçaları şunlardır:
İlaç kullanımı: Proton pompa inhibitörleri asli ilaç olmak üzere, histamin H2 reseptör antagonistleri, antiasidler ve aljinik asid kullanılır.
Yemek düzeni: Daha sık aralıklarla az miktarda gıda alınır. Günde 1-2 öğün aşırı miktarda yemek yerine, günde 3-4 öğün azar miktarda yenir.
Yemek içeriği: Midenin boşalmasını zorlaştıran
sindirimi güç yağlı, kızartmalı, salçalı ve fast food tarzı
yiyeceklerden uzak durulur. Ayrıca hastayı rahatsız ettiği bilinen
gıdalar yenilmez.
Diyet uygulaması: Kahve, gazlı içecekler, bira
şarap gibi mayalı içkiler, çikolata ve sigara başta olmak üzere
özellikle özefaj sfinkterini gevşeten gıda ve maddelerden uzak durulur.
Yatış düzeni: Gıda alımını takiben miktarla
orantılı olarak 2-3 saatten önce yatılmaz. Nadiren ağır yemek yenmesi
durumunda ise yatış süresi daha da geciktirilir.
Yatış şekli: Baş ve göğüs yüksekte olacak şekilde
çift yastık başın altına koyularak yatılır. Yastıklar yüksek geldiği
takdirde, bir yastık yatağın altına diğeri yatağın üstüne koyularak
yatılır.
Reflü tedavisinde kulanılan ilaçlar, 4 ana başlık
oluşturur: Proton pompa inhibitörleri, histamin H2 reseptör
antagonistleri, antiasidler ve aljinik asid. Proton pompa inhibitörleri
asid sekresyonunun kontrolünde, dolayısıyla reflü tedavisinde en etkili
ilaç gurubudur. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol sık kullanılan
proton pompası inhibitörleridir. Bu ilaçlar midede paryetal hücrelerde
H/K-ATPaz enzimine bağlanır, böylece bazal ve stimüle gastrik asid
üretiminin son aşamasını bloke eder. Blokaj mekanizması, doğal
asetilkolin-histamin vasıtasıyla gastrik asid stimülasyon yolundan
bağımsızdır. Etkileri 24 saat devam eder. Proton pompa inhibitörlerinin
uzun dönemde, kalsiyum emilimini bozarak osteoporoza ve ayrıca
gastrointestinal enfeksiyonlara zemin hazırlama gibi riskleri vardır.
Dolayısıyla hekim kontrolünde kullanılmaları gerekir. Reflünün kontrol
altına alınması için başlangıç tedavisi tam doz olarak uygulanır, ancak
yanıt alındıktan sonra tedaviye yeterli olan en düşük doz ve periodlarla
devam edilir. Reflü tedavisinde kullanılan bir başka ilaç gurubu
Histamin H2 reseptör antagonistleridir. Histamin H2 reseptör
antagonistleri simetidin, ranitidin, famotidin gibi ilaçları kapsar.
Histamin H2 reseptör antagonistleri de reflü tedavisinde, sıklıkla,
proton pompa inhibitörlerine ilave olarak kullanılır. Geleneksel
antiasidlerin reflü tedavisinde kullanımları ise çok azalmıştır. Diğer
taraftan aljinik asid kombinasyonları, bir destek yöntemi olarak
tedavideki yerini korumaktadır.
Ses eğitimi, hekimlerin adlandırmasıyla speech
terapi kavramı, tedavi edici ve önleyici ses egzersizlerini tanımlar.
Ses eğitimi, sesin yanlış kullanımına bağlı rahatsızlıkların, yani
larengeal muscle misuse formlarının asli tedavi yöntemidir. Ses
terapisinin temeli, sesini yanlış kullanan hastaya, zamana yayılmış
seanslar halinde, patolojiyi tedavi edici egzersizler yaptırmak ve
beraberinde doğru ses kullanımını öğretmektir. Yine hastalara sese zarar
veren hatalı davranışlardan uzak durmalarının öğretilmesi de bu
tedavinin parçasıdır. Ses eğitimi, speech terapist denilen konuşma
uzmanları veya benzer eğitim almış uzmanlar tarafından yapılır.
Reflü Larenjiti Tedavisi Sırası ve Sonrası Nasıldır
Reflü larenjiti tedavisi sırası ve sonrası, şöyle özetlenebilir: Larengofarengeal reflüsü olan bu hastalar, ana
nedene yönelik ilaç tedavisi ve yaşam şekli değişikliği önlemleri ile
hekim gözetiminde birkaç ay yoğun tedaviye alınırlar. Ayrıca hastalığın
etkilediği gırtlak ve yutak dokularına yönelik ilave tedavi yöntemleri
uygulanır. Yaşam şekli değişikliği başlangıçta zorlasa da, hastalar,
dramatik faydalarını gördükçe, bu önlemlerle barışırlar. Önlemlerin
vücut dinamiği ve sağlığı açısından ilave getirileri ise hastaya bir
katkı olarak döner; aşırı kilolardan kurtulma, uyku hastalıklarının
azalması, daha zinde olunması gibi kazançlar sağlanır. İhtiyaç halinde
tedaviye ilave edilen ses terapisi ve psikoterapi ise, ancak yoğun reflü
tedavisi ile şikayetler kontrol altına alındıktan sonra devreye
sokulur. Reflü larenjiti tedavisi neticesinde, önce hastaların
şikayetlerinde azalma oluşur, bulguların iyileşmesi ise daha uzun zaman
alır.
Reflü larenjiti tedavisini takipeden süreç, şu
şekilde ifade edilebilir: Yoğun tedaviyi takiben bulgu ve şikayetleri
rahatlayan hastalar yalnız hafifletilmiş yaşam değişikliği önlemleri ile
yaşamlarını idame ettirirken, bulgu ve şikayetleri kısmen gerileyen
hastalar yaşam değişikliğinin yanısıra hekim kontrolünde düşük düzeyde
ilaç kullanarak veya şikayetlerin arttığı dönemlerde tam doz ilaç
kullanarak yaşamlarını devam ettirirler. Yine ihtiyaç halinde ses
terapisi tedaviye ilave edilir. Hastalar, reflünün ve buna bağlı gelişen
reflü larenjitinin dost geçinilmesi gereken bir hastalık olduğunu
unutmamalıdır.
Copyright/Main Edition 2012 - Comprehensive Revision 2015 - Limited Revision 2022 - Prof. Dr. TUNCAY ULUĞ
Bu internet sitesi, Prof. Dr. Tuncay Uluğ'un Otobiyografisi
ve KBB Hastalıkları/Baş Boyun Cerrahisi Branşının Anlatımını beraberce içeren birleşik bir sitesidir.
Bu internet sitesinin tüm hakları saklıdır.
Bu sitede yer alan bilgiler bilgilendirme amaçlıdır;
hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılmaz, bu konuda herhangi bir
sorumluluk kabul edilmez.
Bu site T.C. ve uluslararası fikir hakları kanunları ile
korunmaktadır. Hastalıklarla ilgili bölümler tamamıyla Prof. Dr. Tuncay
Uluğ tarafından yazılmıştır ve yine Prof. Dr. Tuncay Uluğ tarafından bir
kitap olarak yayımlanabilir. Dolayısıyla hastalıkların tanımlandığı
bölümler başta olmak üzere bu internet sitesinden alıntı yapılamaz.