SES TELİ NODÜLÜ
SES TELİ NODÜLÜ / VOKAL NODÜL NEDİR – VOKAL NODÜL NERDE GELİŞİR
SES TELİ NODÜLÜ İLE SESİN YANLIŞ KULLANIMI İLİŞKİSİ NEDİR
VOKAL NODÜLDE MİKROCERRAHİ VE KONUŞMA TERAPİSİ NASILDIR
VOKAL NODÜL AMELİYATI VE KONUŞMA TERAPİSİ SONRASI NASILDIR
Ses teli nodülleri; şarkıcıların, oyuncuların,
öğretmenlerin yanısıra çocuklarda sık görülen ve mikrocerrahi ya da
konuşma terapisi ile süratle tedavi edilebilen ses kısıklığı nedeni
lezyonlardır.
SÖZLÜK
Vokal kord nodülü: Ses teli nodülü, ses tellerinde oluşan minik çıkıntı, nasır
Disfoni: Ses kısıklığı, daha geniş anlamıyla ses bozukluğu
Vokal misuse: Sesin yanlış kullanımı
Larengeal muscle misuse: Gırtlak kasları yanlış kullanımı, vokal misuse
Speech terapi: Konuşma terapisi, ses eğitimi, ses-konuşma egzersizleri ve önlemleri
Ses Teli Nodülü / Vokal Nodül Nedir – Vokal Nodül Nerde Gelişir
Ses teli nodülü kavramı, vokal
kord olarak adlandırılan ses tellerinde nodül gelişimini tanımlar.
Hekimler bu durumu vokal nodül olarak isimlendirirler. Ses teli nodülü,
yetişkinlerde ve çocuklarda ses kısıklığının sık görülen nedenlerinden
biridir; lezyon sesin uzun dönem yanlış kullanımı sonucu oluşur.
Ses telleri, hekimlerin tanımlamasıyla vokal
kordlar, iki tanedir. Ses telleri, yüzük şeklindeki krikoid kıkırdağın
arka kısmının üzerinde oturan sağ ve sol küçük aritenoid kıkırdakların
çıkıntılarından başlar, karşılıklı olarak öne doğru gergin bir şekilde
uzanır ve açık bir kitap kapağı gibi duran tiroid kıkırdağın orta
bölümünün iç yüzüne birbirlerine bitişik olarak yapışır. Ses teli,
adının aksine bir tel inceliğinde değildir, katmanlardan oluşan gergin
bir doku yapısındadır. Vokal kordu oluşturan en önemli parçalar,
içeriden dışarı, yani serbest kenardan tiroid kıkırdağa doğru, mukoza
epiteli-Reinke boşluğu-lamina propria-vokal ligaman ve vokal kas
dokularıdır.
Ses, nefes verirken oluşan güçlü hava akımının, bu
sırada kapalı konuma geçen ses tellerinin altında basınç oluşturup,
takiben aralarındaki dar alandan şiddetle geçerken, tellerin üzerini
kaplayan mukoza epitelini vokal ligaman ve lamina proprianın üzerinde
dalgalandırmasıyla meydana gelir. Bu dalgalanmanın, yani titreşimin en
yoğun olduğu kısım, ses tellerinin önden itibaren uzunluklarının
yaklaşık 1/3’ü mesafesindedir. Dolayısıyla nodül, polip gibi
patolojilerin gelişimine en hassas kısım burasıdır.
Ses kısıklığı, ses oluşumunu sağlayan ve vokal
kord olarak adlandırılan ses tellerinin herhangi bir nedenle görevlerini
iyi yapamaması sonucu sesin gücünün ve kalitesinin bozulmasıdır. Ses
bozukluğu kavramı ise; yalnız ses teli ilintili değil, gırtlak ve
gırtlak dışı tüm yapılarla ilintili her tür ses değişikliğini, ses
kısıklığını da kapsayacak şekilde anlatan daha geniş bir tanımdır.
Disfoni sözcüğü dar anlamda ses kısıklığını, geniş anlamda ise ses
bozukluğunu ifade eder. Genel bir kural olarak 2 haftadan uzun süren her
tür ses kısıklığı/bozukluğu; mutlaka hekim tarafından gırtlak-ses
telleri muayenesinin yapılmasını, gırtlak kanserinin dışlanmasını ve ses
kısıklığını oluşturan hastalığın kati tanısının konulmasını gerektirir.
Ses kısıklığının nedenleri, çok çeşitlidir. Ses
kısıklığı, yani disfoni; sesin yanlış kullanımı, hatalı boğaz
davranışları, reflü, sigara, enfeksiyonlar, gırtlağın tümoral ve
nontümoral organik lezyonları başta olmak üzere çeşitli faktörlerin
birkaçının, hatta bazen hepsinin, beraberce oluşturduğu bir sarmalın
dışa vuran belirtisidir. Bu faktörlerden birinin ses kısıklığının tek
nedeni olarak kalması ise akut patolojilerde veya müzmin patolojilerin
başlangıcında görülebilen bir durumdur. Gırtlak ve ses tellerinin; çok
çeşitli ve birbirine zıt fonksiyonları, bulundukları kavşak konum sonucu
komşulukları ve dış dünyanın etkilerine burun-ağız yoluyla açık
olmaları, bu kompleks etkileşmenin zeminini hazırlar.
Ses Teli Nodülü ile Sesin Yanlış Kullanımı İlişkisi Nedir
Ses teli nodülü, vokal kordların
serbest kenarlarında, önden itibaren uzunluklarının yaklaşık 1/3ü
mesafesinde gelişir. Bu bölge ses tellerinin en yoğun titreştiği
bölgedir. Vokal nodüller, yani ses teli nodülleri, çift taraflı
oluşurlar ve bu nedenle ‘kissing’ nodül olarak da adlandırılırlar.
Nodüllerin kati tanıları, her ses kısıklığı vakasında olduğu gibi,
endoskopik tetkikle konulur. Ses teli intrakordal kistlerinin bazen
yerleşim ve görüntüleri ile nodülleri taklit ettikleri unutulmamalıdır;
kistler nodüllerden farklı olarak ses terapisine yanıt vermezler.
Ses teli nodülü-sesin yanlış kullanımı ilişkisi, çok önemlidir. Ses teli nodülü sonuçtur; sesin yanlış kullanımı aylar ve
yıllar içinde vokal nodül gelişimi ile sonuçlanır. Vokal misuse veya
larengeal muscle misuse denilen sesin yanlış kullanımı birincil
patolojidir, vokal nodül ise ikincil patolojidir. Zaten nodül tanısı
sırasında, sıklıkla, sesin yanlış kullanımı belirti-bulguları da
beraberce saptanır. Sesin yanlış kullanımının lezyonsuz formlarında
görülen artıp azalabilen ses kısıklığı, ses teli nodülü geliştikten
sonra sürekli hal alır.
Sesin yanlış kullanımı, yani vokal misuse,
alışkanlıklara veya psikolojik nedenlere bağlı olabilir. Yapılan
yanlışlar; bağırma, uzun süre yüksek sesle konuşma, hızlı konuşma,
gırtlağı kasarak zorlamalı konuşma, farklı tonda konuşma ve benzeridir.
Sesin müzmin yanlış kullanımı, larengeal muscle misuse denilen gırtlağın
hatalı kasılma sendromuna ve zaman içinde de, ikincil lezyon olarak
adlandırılan, ses teli nodülü ile ses teli polibi lezyonlarının
gelişimine yol açar, Reinke ödeminin gelişiminde ise etkenlerden biri
olarak rol oynar. Sesin, bağırma gibi akut yanlış kullanımı ise, akut
ses travmaları ile sonuçlanır.
Larengeal muscle misuse; sesin yanlış
kullanımının, yani vokal misuse kavramının, nedene yönelik olarak
tanımlanmasıdır, zira fonksiyonel ses bozuklukları, gırtlak ve gırtlak
çevresi kaslarının bilinçli-biliçsiz hatalı kasılma döngüsü sonucu
oluşur. Larengeal muscle misuse, Türkçe’de gırtlak kasları yanlış
kullanımı anlamına gelir. Larengeal misuse oluşumunda; yüksek sesle
konuşma, hızlı konuşma gibi halk arasında bilinen gırtlak kaslarının
koordinasyon yanlışlarının yanısıra, gırtlak kaslarının aşırı zorlamalı
kasılması, gırtlağın duruş seviyesinin değiştirilmesi, gribi takiben ses
çıkarmaktan kaçınılması gibi yine kaslarla ilintili ancak halk arasında
bilinmeyen yanlışlar rol oynar. Bu yanlışların altında yatan başlıca
nedenler ise; hatalı konuşma alışkanlıkları ve geniş bir yelpazeye
yayılan psikolojik rahatsızlıklardır. Ancak başka nedenler de rol oynar.
Larengeal misuse’da, yani gırtlak kasları yanlış kullanımında; ses
tellerinin aşırı kasılması, gırtlağın diğer kısımlarının aşırı
kasılması, ses tellerinin aralarının açık kalması, ya da bunların
kombinasyonları gibi farklı bulgular oluşur. Larengeal misuse, bu
bulgulara göre, bazen altta yatan nedeninin de göz önüne alınmasıyla,
alt guruplara ayrılır. Larengeal misuse ayrıca zaman içinde, ikincil
lezyonların gelişimine de yol açar.
Larengeal muscle misuse çeşitleri, yani gırtlak
kasları yanlış kullanımı formları, şu başlıklar altında toplanabilir:
İzometrik kasılma, glottik kasılma, supraglottik kasılma,
anteroposterior kasılma, konversiyon disfonisi, psikolojik kavisli kord
disfonisi, irrite gırtlak sendromu, falsetto disfonisi. Yaşlılıkta
oluşan erkek presbifonisini ve kadın presbifonisini, hatta kendine has
özellikleri olan çocukluk misuse’larını da bunlara ilave etmek gerekir.
Bu patolojiler tek başlarına bulunabilir veya birden fazlası birarada
oluşabilir. Yine bu primer patolojiler, zaman içinde müzmin ses
travmasına neden olarak, ikincil patoloji olarak adlandırılan ses teli
nodülü, ses teli polibi ve başka nontümoral organik lezyonların
oluşumuna yol açabilir. Vokal nodül gelişimine en sık yol açan 2
larengeal muscle misuse formu; izometrik kasılma ve glottik kasılma
formlarıdır:
İzometrik kasılma/posterior glottik yarık, gırtlağın tamamının bir bütün olarak dengeli şekilde kasılması ve bu
sırada kordların arka bölümlerinde açıklık kalması ile karakterizedir.
Şarkıcılar, oyuncular, öğretmenler gibi sesini eğitimsiz olarak fazla
kullanan insanların gırtlak kaslarını aşırı kasmaları sonucu, yani
teknik davranış hatası ile oluşur. Beraberinde diğer kas kasılma
bozuklukları görülebilir. Ayrıca zaman içinde vokal nodül, vokal polip
ya da Reinke ödemi gelişimine yol açabilir.
Glottik kasılma, ses tellerinin aşırı kasılması ve
birbirlerine arada hiç boşluk bırakmayacak şekilde çarpmaları ile
karakterizedir. Genellikle, izometrik kasılmada olduğu gibi, konudaki
eğitimsizlik nedeniyle sesin hatalı zorlu kullanımı sonucu, yani teknik
davranış hatası ile oluşur. Bunların da beraberinde diğer kas kasılma
bozuklukları ve vokal nodül, vokal polip, Reinke ödemi gelişimi
görülebilir.
Çocukluk çağı nodülleri, tıpkı yetişkinlerdeki
nodüller gibi sık görülür. Hatta vokal nodüller, çocukluk çağında
görülen ses kısıklıklarının en sık nedenidir. Çocukluk çağındaki vokal
misuse ve onun sonucu olan vokal nodüller; yetişkinlerdekinden farklı
olarak, karmaşık mekanizmalarla yani bilinçli-bilinçsiz davranış
alışkanlıkları ve psikolojik problemler sonucu değil, basit
mekanizmalarla yani kontrolsüz şekilde bağırma ve ağlamalarla oluşur. Bu
problemlerin tanı ve tedavileri yetişkinlerdekine benzerdir, ancak
cerrahi müdahaleden kaçınılmaya çalışılır. Çocukluk çağı reflülerinin
de, çocukluk çağı ses kısıklığının sık karşılaşılan nedenlerinden biri
olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Daha az görülen bir diğer neden ise,
çocukluk çağı papillomlarıdır.
Vokal Nodülde Mikrocerrahi ve Konuşma Terapisi Nasıldır
Vokal nodül tedavisi, vaka
bazında kararlarla yapılır. Tedavide izlenecek yol, yani konuşma
terapisi, mikrocerrahi veya bunların kombinasyonları arasında yapılacak
tercih, nodüllerin büyüklüğü-sesin yanlış kullanımı bulguları-hastanın
öncelikleri kavramları gözönüne alınarak, hekim ve hasta tarafından
beraberce belirlenir. Başlangıç halindeki nodüllerde konuşma terapisi
denenebilir. Konuşma terapisi hastanın vokal misuse belirti-bulgularını
ve ses kısıklığını düzeltebilir, ancak nodülleri nadiren tamamen yok
eder. Müzminleşmiş büyük nodüllerde ve konuşma terapisine dirençli
nodüllerde mikrocerrahi yöntemle müdahale, en kati ve çabuk sonucu
sağlar.
Konuşma terapisi, hekimlerin adlandırmasıyla
speech terapi kavramı, tedavi edici ve önleyici ses egzersizlerini
tanımlar. Konuşma eğitimi, sesin yanlış kullanımına bağlı
rahatsızlıkların, yani larengeal muscle misuse formlarının asli tedavi
yöntemidir. Larengeal muscle misuse’ların sonucunda gelişen vokal nodül
gibi ikincil lezyonlarda ise, asli veya destek tedavisi görevi üstlenir.
Konuşma eğitiminin temeli, sesini yanlış kullanan hastaya, zamana
yayılmış seanslar halinde, patolojiyi tedavi edici egzersizler yaptırmak
ve beraberinde doğru ses kullanımını öğretmektir.
Konuşma terapisi ile vokal nodül tedavisi de bu
temel kurallar doğrultusunda seanslar halinde uygulanır. Bir yandan
vokal misuse-vokal nodül patolojileri tedavi edilmeye çalışılırken, bir
yandan da sesin doğru kullanımı öğretilir. Yine sese zarar veren hatalı
boğaz davranışlarından uzak durulmasının öğretilmesi de bu tedavinin
parçasıdır.
Mikrolarengocerrahi, gırtlak ve ses teli
lezyonlarının, cilde herhangi bir kesi uygulamaksızın, mikroskop
kullanarak mikrocerrahi teknik ve yöntemlerle genel anestezi altında
yapılan ameliyatıdır. Hekimler bu girişimi mikrolarengoşirurji,
İngilizcesiyle “microlarengosurgery” olarak da adlandırır ve baş
harfleriyle tanımlayarak kısaca MLS de derler. Çalışma, ağızdan gırtlağa
uzanan kalın çelik tüplerin içinden yapılır. Girişim, endoskopla değil,
çok daha yüksek büyütme sağlayabilen ve her iki elin kullanımı
olanağını veren cerrahi mikroskopla uygulanır, ancak ihtiyaç halinde
endoskopla desteklenir. Larenks mikrocerrahisi için tasarlanmış özel
uzun aletler, çelik tüplerin içinden ses tellerine kadar uzatılır;
lezyonlara büyütülmüş görüntü altında müdahale edilir, patolojik dokular
hassas çalışmayla kesilerek çıkarılır veya daha farklı cerrahi
girişimler uygulanır. Kullanılan aletler genelde mikrocerrahi
makas-bıçakları gibi klasik aletlerdir. İhtiyaca göre lazer,
elektrokoter ve benzeri yöntemler de kullanılır.
Mikrocerrahi ile vokal nodül ameliyatı, adından da
anlaşılacağı gibi mikrocerrahi tekniklerle nodüllerin alınması
ameliyatıdır. Genel anestezi altında yapılan bu girişimde kalın çelik
tüpün ağıza yerleştirilmesini takiben, mikrocerrahi aletleri çelik tüpün
içinden ses tellerine kadar uzatılır ve nodüller büyütme altında hassas
bir teknikle kesilerek çıkarılır. Kanama sızıntılarının kontrolünü
takiben aletler ve tüp dışarı alınır.
Vokal Nodül Ameliyatı ve Konuşma Terapisi Sonrası Nasıldır
Vokal nodülde konuşma terapisi sırası ve sonrası, hastaların özenli çabalarını gerektirir. Konuşma eğitimi, vakaların
önemli bir bölümünde, birkaç aylık makul sürede netice verir. Tedaviye
uyumsuz veya tedaviye dirençli az sayıda vakada ise bu eğitimlerin uzun
süre devamı gerekebilir. Tüm hastaların ses terapisini takiben seslerini
düzgün kullanmaya devam etmeleri, kalıcı iyileşme açısından çok
önemlidir. Hastalık tekrarlarının önlenmesi için sesin yanlış kullanımı
dışındaki ilave faktörlerin de belirlenmesi ve gerekli önlemlerin
alınması gerekir. Bu bağlamda ihtiyaç olan vakalarda konuşma terapisinin
yanısıra; sigara kesilmesi ve sigara-kirli hava ortamından kaçınılması,
reflü tedavisi ve reflü önlenmesi, hatalı boğaz davranışlarının
engellenmesi, psikolojik destek sağlanması ve benzeri konular önemlidir.
Vokal nodülde mikrolarengocerrahi sırası ve sonrası, şöyle özetlenebilir: Mikrolarengocerrahi girişimi tamamlanınca kanama
sızıntılarının kontrolü yapılır, ardından çelik tüp ve mikrocerrahi
aletleri çıkarılır. Hastalar, 4-5 saat gözlemi takiben taburcu edilir.
İstisnai vakalarda bir gün gözlem yeterlidir. Hastanın ameliyat sonrası
süreci rahattır. Yalnız bir hafta ses istirahati uygulanır; bu yara
iyileşmesinin hızlanması ve cerrahi müdahalenin başarısının garanti
altına alınması için gereklidir. Nekahat dönemini takiben cerrahi
sonuçların iyileştirilmesi ve hastalık tekrarlarının önlenmesi için
gerekli önlemler alınır. Burda da sigara kesilmesi ve sigara-kirli hava
ortamından kaçınılması, reflü tedavisi ve reflü önlenmesi, sesin yanlış
kullanımından kaçınılması, hatalı boğaz davranışlarının engellenmesi,
ihtiyaç olan vakalarda ise konuşma terapisi uygulanması konuları
önemlidir.
Vokal nodül tedavisini takipeden süreç şu şekilde
ifade edilebilir: Ses teli nodülünde, lezyonun oluşum mekanizmasının
kırılması, lezyon tekrarlarının önlenmesi açısından kritik önemdedir.
Ses teli nodülü sesin yanlış kullanımına bağlıdır, konuşma terapisi veya
mikrocerrahiyi takiben sesin yanlış kullanımına devamın önlenmesi
gerekir. Bu hastalarda, sigara, reflü, hatalı boğaz davranışları da
bulunuyorsa, hastaların bunlara karşı genel anlamda uyarılmaları sarmal
oluşumunun engellenmesi açısından önemlidir. Ses teli nodülünde konuşma
terapisi uygulanması, vakit ve emek gerektirse de, sağlanılacak kazanım
gözönüne alındığında makul bir yöntemdir. Ses teli nodülünde uygulanan
mikrocerrahi ameliyatlar ise, kazanç-risk-kayıp kavramları açısından bir
bütün olarak değerlendirildiğinde; ihtiyaç oluşması durumunda, hastaya
minimal sıkıntı vererek hastanın yaşam kalitesini çok artıran
girişimlerdir.
Copyright/Main Edition 2012 - Comprehensive Revision 2015 - Limited Revision 2022 - Prof. Dr. TUNCAY ULUĞ
Bu internet sitesi, Prof. Dr. Tuncay Uluğ'un Otobiyografisi
ve KBB Hastalıkları/Baş Boyun Cerrahisi Branşının Anlatımını beraberce içeren birleşik bir sitesidir.
Bu internet sitesinin tüm hakları saklıdır.
Bu sitede yer alan bilgiler bilgilendirme amaçlıdır;
hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılmaz, bu konuda herhangi bir
sorumluluk kabul edilmez.
Bu site T.C. ve uluslararası fikir hakları kanunları ile
korunmaktadır. Hastalıklarla ilgili bölümler tamamıyla Prof. Dr. Tuncay
Uluğ tarafından yazılmıştır ve yine Prof. Dr. Tuncay Uluğ tarafından bir
kitap olarak yayımlanabilir. Dolayısıyla hastalıkların tanımlandığı
bölümler başta olmak üzere bu internet sitesinden alıntı yapılamaz.