HORLAMA
HORLAMA NEDİR – HORLAMA İLE UYKUDA NEFES DURMASI İLİŞKİSİ NEDİR
HORLAMA VE UYKUDA NEFES DURMASI BELİRTİLERİ NEDİR
HORLAMA AMELİYATLARI NELERDİR – PALATOPLASTİ, UVULOPLASTİ NEDİR
DAMAK VE YUTAK AMELİYATI SONRASI NASILDIR
Horlama; hastayı değil yakınlarını rahatsız eden,
dolayısıyla umursanmayan, ancak uykuda nefes durmasından kalp
hastalıklarına pekçok patolojinin işareti olabilen bir rahatsızlıktır.
SÖZLÜK
Horlama: Uyku sırasında yumuşak damak ve diğer yutak dokularının gürültülü titreşimi
Apne: Nefes durması, nefesin 10 saniyenin üzerinde durması
Hipopne: Nefes azalması, nefesin 10 saniyenin üzerinde azalması
Palatoplasti: Damak gerginleştirme ameliyatı
Uvuloplasti: Küçük dil kısaltma ameliyatı
Horlama Nedir – Horlama ile Uykuda Nefes Durması İlişkisi Nedir
Horlama, üst solunum yolunun
burundan sonraki en dar bölümünü oluşturan damak ve dil kökü bölgesinde,
gevşemiş büyümüş veya güçsüzleşmiş damak-küçük dil ile diğer yutak
dokularının uyku sırasında aşırı titreşmesi ve birbirine çarpmasıyla her
soluk alış verişte gürültülü bas karakterde ses oluşmasıdır. Damak ve
dil arkasındaki bu dar yolun tamamen tıkanması ve hava akımının hiç
geçememesi ise kavramsal olarak nefes durması, yani apne, olarak
adlandırılır. Ancak uykuda nefes durması rahatsızlığı kliniği, yalnız
apne ataklarından değil, apne ve hipopne fasılalarından oluşur: Apne
nefesin 10 saniyenin üzerinde durmasıdır, hipopne ise nefesin 10
saniyenin üzerinde azalması, rakamsal tanımıyla %70 in altına
düşmesidir. Uyku sırasında meydana gelen bu rahatsızlıklar bir patolojik
gelişim zinciri oluşturur ve en basit form olan izole horlamadan,
uykuda nefes durmasının ileri formlarına uzanır. Diğer taraftan uykuda
nefes durmasının özellikleri farklı 3 tipi vardır; tıkayıcı tip, santral
tip ve mikst tip. Bunların arasında en sık görülen, ventilasyon eforu
ve buna bağlı uyanmalarla karakterize tıkayıcı tiptir.
Horlama ve uykuda nefes durması oluşumu, çeşitli
faktörlerin kompleks etkileşimi ile gerçekleşir. Bu tabloların
gelişiminde, yani horlama ve tıkayıcı tipte uykuda nefes durmasında,
yaşla beraber artmak üzere; mukoza gevşekliği, bağ-yağ-kas-lenfoid doku
fazlalığı ile kas gücünün azalması beraberce rol oynar. Yine yumuşak
doku ve kemiklerin pozisyonları önemlidir. Patolojinin merkezi yutaktır.
Uyanık durumda yutağın hava geçişine direnci önemsizken, uykuda direnci
artar. Uyku sırasında; kasların istemli kontrolünün devre dışı
kalmasının, yatış pozisyonunun ve negatif basıncın katkısıyla, gevşemiş
büyümüş veya güçsüzleşmiş damak ve dil kökü bölgesi dokuları nefes
alırken aşırı hareket eder, hava zorlanarak geçer, dokular titreşir ve
birbirine çarpar, böylece horlama oluşur. Patolojide rol alan dokular;
damak-küçük dil-bademcikler-yutak duvarları ile dil köküdür. Eğer
patoloji daha ileri düzeydeyse aynı gerekçelerle yutak kanalı, damak ve
dil kökü bölgesinde büzüşür, takiben tıkanır, hava geçemez, böylece
nefes geçici olarak durur, yani apne oluşur. Horlama ve uykuda nefes
durmasında rol alan bir başka organ ise burundur: Sağlıklı nefes alış
burun üzerinden olur. Burun, hakkıyla görev yapamadığı takdirde,
yutaktaki gevşemiş büyümüş ve güçsüzleşmiş olan horlama-apne ilintili
dokulardaki titreşim ve tıkama oluşumunu artırır.
Horlama ve uykuda nefes durması tabloları, birbirine geçiş gösteren ve ilerleyen bir zincir oluşturur. Bu zincir en
basitten en ileri forma doğru şu sırayı izler: İzole horlama, üst
solunum yolu direnç artışı, uykuda nefes azalması, uykuda nefes durması,
uykuda nefes durması sendromu ve nihayet pulmoner hipertansiyonla
seyreden obezite hipoventilasyon sendromu. Tabloların hepsine horlama
eşlik eder. Tablolar zaman içinde ağırlaşıp daha ileri formlara ilerler,
ya da önlem alınmasıyla hafifleyip daha basit formlara geriler.
Horlama ve uykuda nefes durması sıklığı; cinsiyet,
yaş ve başka faktörlerle ilintilidir. Öncelikle bilinmesi gereken konu
yetişkinlerin tamamına yakınında, uykunun kısa bir bölümünde hafif
horlama oluşabilmesidir. Bu, insanlarda gırtlak üstü bölgesinin uzun ve
yumuşak yapısının doğal sonucudur. Hafif ara ara horlamalar fizyolojik
kabul edilirken, uykunun önemli bir kısmını kaplayan sürekli horlamalar
ise patolojik olarak değerlendirilir. Sürekli horlama ve uykuda nefes
durması çağın hastalıklarındandır. Bu rahatsızlıklar dizisi erkeklerde
daha sık görülür. Yetişkin her beş erkekten biri sürekli horlar ve
bunların yarısı, semptomlu-semptomsuz orta derece ve üstü uykuda nefes
durması gösterir. Rahatsızlık zinciri, kadınlarda erkeklerin yaklaşık
yarısı oranında görülür, ancak menapozu takiben kadınlarda da sıklaşır.
Ayrıca ileri yaşlarda, erkeklerde de kadınlarda da görülme sıklığı
artar. Şişmanlık, alkol ve sigara kullanımı ise; hem horlama-uykuda
nefes durması zinciri olasılığını, hem de bu zincire bağlı komplikasyon
olasılığını artırır. Yine reflü ve allerji tabloyu ağırlaştırabilir.
Çocuklarda horlama ve uykuda nefes durması, cinsiyet ayırımı olmaksızın,
bademcik ve geniz eti büyümesi sonucu, sıkça görülür.
Horlama ve Uykuda Nefes Durması Belirtileri Nedir
Horlama fizyopatolojisi ve patolojisi, şu şekilde özetlenebilir: Normal, gergin yumuşak damağın asli görevi,
yutma sırasında yükselerek genizi tıkamak ve gıdanın genize kaçmasına
engel olmaktır. Normal, 0.5-1cm büyüklüğündeki küçük dil ise, yutak arka
duvarını temizleme ve akıntıları kontrollü bir şekilde aşağı iletme
görevini üstlenmiştir. Bu dokular yapısal, hastalık, yaşlanma veya
hatalı çalışma sonucu gevşeyebilir, büyüyebilir, güçlerini kaybedebilir;
böylece damak yayvanlaşabilir, küçük dil büyüyebilir. Benzer şekilde
bademcikler ve geniz eti; enfeksiyonlar, flora yerleşmesi veya fazla
çalışma sonucu aşırı şekilde büyüyebilir. Nihayet daha problemli
vakalarda dil, dil kökü veya dil kökü bademcikleri büyüklüğü söz konusu
olabilir. Yutaktaki tüm bu patolojiler, tarif edilen kompleks etkileşim
ile, horlama ve tıkayıcı uykuda nefes durması zincirinin gelişimine yol
açarlar.
Horlama ve uykuda nefes durmasında patoloji bölgeleri, şu şekilde özetlenebilir: Yetişkinlerde, izole horlamada ve uykuda
nefes durmasının hafif formunda patoloji sıklıkla yumuşak damak
seviyesindedir; yumuşak damak ve yutak yan duvarları gevşekliği bu
tabloyu oluşturur. Uykuda nefes durmasının orta formunda patolojinin
kaynağı değişkendir; yumuşak damak seviyesi, dil kökü seviyesi, ya da
her iki seviye birden, bu rahatsızlığı yaratır. Uykuda nefes durmasının
ağır formunda patoloji genelde her iki seviyeyi birlikte tutar; yumuşak
damak ve yutak yan duvarları gevşekliğinin yanısıra büyük dil ve dil
kökü, hatta çok ileri durumlarda çene kemiklerinin pozisyonu problemin
kaynağıdır. Burun ise; sinüzit, allerjik rinit, deviasyon, burun eti
büyümesi, geniz eti büyümesi gibi patolojilerle yutaktaki asli tablolara
katkıda bulunur. Burundan hava geçişinin zorlaşması; yutakta negatif
basınç oluşumunu kolaylaştırır, ağız solunumuna bağlı pozisyon nedeniyle
alt yutağı daraltır, nemlendirme devre dışı kaldığından salgıları
kıvamlı hale getirir, ayrıca burun içindeki mekanik reseptörlerin
görevlerini yapamamasına yol açar. Bütün bu faktörler horlama ve nefes
durması gelişimini kolaylaştırır.
Horlama ve uykuda nefes durması belirti-bulguları, 5 başlık altında toplanabilir: Horlama belirtisi, uykuda nefes durması
belirtisi, uykusuzluk belirti-bulguları, vücut yapısı özellikleri ve
komplikasyon anamnezi. Bu belirti-bulgular arasında en kıymetli
olanları, hasta yakınları tarafından gözlemlenen horlama ve uykuda nefes
durması belirtileridir. Uykusuzluk ilintili belirti-bulgular ise; uyku
kesintileri, gece idrara kalkma, uykuyu alamama, gündüz uyuklamaları,
yorgunluk, dikkat sıkıntısı, ereksiyon problemleri ve benzeridir. Vücut
yapısı gözlem ve muayenesinde, kilo fazlası ile boyun çevresi kalınlığı
çok önemlidir, ancak hastalık zayıf insanlarda da görülebilir.
Kardiovasküler hastalık anamnezi ise, hekimi ayrıca alarme eder.
Horlama ve uykuda nefes durması tanısı, hasta
açısından yaşamsal önem arz edebilir. Horlama ve uykuda nefes durmasının
tanısında ve nihai kararların alınmasında hastanın hikayesi-kliniği,
vücut kütle oranı, boyun genişliği, lateral sefalometrik grafi,
endoskopi bulguları, polisomnografi testi ve ilave hastalıklar
belirleyicidir.
Polisomnografi, uyku sırasında çok kapsamlı
kayıtlar yapılan ve kısaca uyku testi olarak adlandırılan objektif bir
tetkik yöntemidir. Uyku testi, klinik veya ev koşullarında sabit veya
taşınabilir cihazlarla yapılır. Tüm gece boyunca hastanın uyku düzeni,
hava akımı, nefes durması ve azalması atakları, kan gazları, ventilasyon
eforu, beyin-kalp-kas fonksiyonları kaydedilir. Polisomnografi
raporlarında uykuda nefes durması, apne hipopne endeksi yani saat başına
düşen apne ve hipopne toplam sayısı esas alınarak; hafif-orta-ağır
olarak guruplandırılır. Testin diğer parametrelerindeki sonuçlar da
hastalığın durumu konusunda ilave bilgiler verir. Polisomnografi, basit
izole horlamada gerekmeyebilir, ancak yetişkinlerde uykuda nefes durması
hastalığı şüphesi oluştuğunda uygulanması tanı-tedavi-takip açısından
kıymetlidir.
Uykuda nefes durması komplikasyonları, hayati
riskler içerir. Uykuda nefes durması, uzun dönemde kardiovasküler
hastalıklara yol açar. Yüksek tansiyon, kalp aritmisi, iskemik kalp
hastalığı, enfarktüs ve felç bu hastalığın beklenen sonuçlarıdır.
Özellikle apne hipopne endeksi 20’yi aştığında bu komplikasyonların
gelişim kısır döngüsü oluşur. Diğer taraftan uykuda nefes durması;
konsantrasyon noksanından direksiyon başında uyumaya kadar uzanan
davranış hatalarına yol açarak kaza riskini, tıpkı alkol gibi, çok
artırır.
Çocuklarda horlama ve uykuda nefes durması, hemen
daima tıkayıcı tiptedir ve istisnaları dışında bademcik ve geniz eti
büyümesi nedeniyle oluşur. Bu lenfoepitelyal dokuların büyüklüğünün
horlama ve uykuda nefes durmasının aşikar nedeni olduğunun saptanması
halinde, polisomnografi yapılmasına gerek yoktur. Ailenin horlama-uykuda
nefes durması-ağız açık uyuma gözlemleri ve hekimin bademcik-geniz eti
büyümesi bulguları tanıyı katiye yakın koydurur. Hekim ve aile, tıbbi ve
cerrahi seçenekleri değerlendirip nihai kararı beraberce verirler.
Çocuklarda horlamanın ve uykuda nefes durmasının cerrahi tedavi yöntemi,
tonsillektomi ve adenoidektomi ameliyatıdır, yani bademcik ve geniz
etinin alınmasıdır. Bunun dışındaki istisnai patolojilerde ise nedene
yönelik tedavi uygulanır.
Horlama Ameliyatları Nelerdir – Palatoplasti, Uvuloplasti Nedir
Horlama ve uykuda nefes durmasında tedavi kararı vaka bazında alınır. Her bir hasta klinik, endoskopik ve ihtiyaç
halinde polisomnografik testle bir bütün olarak değerlendirilir ve
uygun tedaviye, hekim ve hastanın ortak görüşüyle karar verilir.
Horlama ve uykuda nefes durmasında yaşam değişikliği, çok önemlidir. Horlama ve tıkayıcı-uykuda nefes durması hastaları;
cerrahi veya tıbbi-cihazsal tedaviye alınsın alınmasın, yaşam
şekillerini değiştirmelidir. Bu hastalar mutlaka zayıflamalıdır. Ayrıca
akşamları sakinleştirici, alkol, sigara, kahve kullanılmamalıdır; bu
maddeler kas tonüsünü ve santral sinir sistemini etkileyerek tabloyu
ağırlaştırır. Reflü varsa gece atıştırmaları kesilmeli, allerji varsa
allerjenlerden uzak durulmalıdır. Yine bazı vakalarda sırtüstü yatış
pozisyonu, belirti-bulguların nedeni olabilir, yan yatmanın temini
problemleri asgariye indirebilir.
Horlama ve uykuda nefes durmasında uygulanan ameliyatlar, çok geniş bir yelpazeye yayılır. Bunlar, damak ve yutağa uygulanan
ameliyatlar, burun içine uygulanan ameliyatlar, dil kökü ve çevresine
uygulanan ameliyatlar, nihayet üst-alt çene ameliyatları şeklinde
guruplandırılabilir. Yetişkinlerde, izole horlamada ve uykuda nefes
durmasının hafif formunda uygulanan ameliyatlar, istisnaları dışında,
damak-yutak ve burun içi bölgeleri ile sınırlıdır. Çocuklarda ise
horlama ve uykuda nefes durmasında uygulanan ameliyatlar, istisnaları
dışında, tonsillektomi ve adenoidektomidir, yani bademcik ve geniz eti
alınmasıdır.
Damak ve yutağa uygulanan ameliyatlar, şu şekilde
tanımlanabilir: Küçük dilin tamamının ve yumuşak damağın alt bölümünün
alınıp damağın küçültülmesi uvulopalatoplasti, bu dokuların yanısıra
bademciklerin alınması ve yutak yan duvarlarının gerginleştirilmesi
uvulopalatofarengoplasti, yalnız yumuşak damağa müdahale edilmesi
palatoplasti, yalnız küçük dilin küçültülmesi uvuloplasti, yalnız yutak
yan duvarlarının gerginleştirilmesi lateral farengoplasti, küçük dilin
yanlarına gerginleştirme yapılması sfinkteroplasti ameliyatıdır. Ayrıca,
yumuşak damak orta bölümünden küçük dil ve çevresine dokunmaksızın
şerit çıkarılması anterior palatoplasti, sert damak kemik yapısının
kısaltılması ise transpalatal ilerletme ameliyatıdır. Daha farklı
yumuşak ve sert damak müdahale teknikleri de vardır. Burda adı geçen
sözcüklerden uvula küçük dil, palatum damak, farenks yutak anlamına
gelir. Ameliyatlar, klasik bistüri-makas yönteminin yanısıra
radyofrekans, lazer ve benzeri yöntemler ile uygulanabilir. Yine implant
yöntemleri bulunmaktadır. Bunlar cerrahın insiyatif kullandığı,
sonuçlar açısından anlamlı fark yaratmayan, herbirinin artı ve
eksilerinin bulunduğu alet kullanım ve yöntem farklılıklarıdır. İhtiyaç
halinde birden fazla alet ve yöntem beraberce kulanılabilir.
Burun izole ve kombine ameliyatları, horlamanın ve
uykuda nefes durmasının cerrahi tedavisinde önemli yere sahiptir: Damak
ve yutak ameliyatları hastanın bulgularına göre, tek başlarına veya
burun ameliyatları ile beraber uygulanır. Bazı vakalarda ise yalnız
buruna müdahale edilir. Burun içi hava yolunu genişletmeye yönelik
müdahaleler; burun iç eğrilik düzeltilmesi ve burun eti
operasyonlarıdır. Hekimlerin kısaca septoplasti ve konkaplasti olarak
adlandırdıkları bu ameliyatlar, horlama ve tıkayıcı tipte uykuda nefes
durması tedavisinde kritik önemdedir. Ancak burun tıkanıklığının cerrahi
tedavisi; santral tipte uykuda nefes durmasında, insomniada yani uyku
hastalıklarında ve Cpap kullanımında da çok anlamlı etki yapar.
Bademcik ve geniz eti ameliyatları, çocuklardaki
horlama ve uykuda nefes durması patolojilerinin cerrahi çözüm
yöntemidir. Bademcik ameliyatı, yani tonsillektomi, iki ayrı teknikle
uygulanır; klasik total tonsillektomi ve subtotal tonsillektomi. Klasik
tonsillektomide bistüri-makas, elektrokoter gibi aletler vasıtasıyla tüm
bademcik dokusu kapsülüyle beraber çıkarılır. Subtotal tonsillektomide
ise mikrodebrider, radyofrekans gibi aletlerle bademcik dokusunun tamamı
değil büyük kısmı alınır veya yok edilir, ancak kapsül yerinde
bırakılır. Klasik tonsillektomi, hasta dokunun kati olarak sökülüp
atılması avantajını sağlar, subtotal tonsillektomi ise girişim süresini
kısaltma, ağrıyı azaltma, kanama riskini düşürme amacı güder. Geniz eti
ameliyatı, yani adenoidektomi de, iki ayrı teknikle uygulanır; klasik
adenoidektomi ve subtotal adenoidektomi. Klasik adenoidektomide,
mukozadan sarkan tüm genizeti dokusu, sıklıkla bir küret yardımıyla,
kazınıp alınır. Subtotal adenoidektomide ise mikrodebrider, radyofrekans
gibi aletler kullanılarak geniz eti dokusunun küçültülmesiyle
yetinilir. Adenoidektomi girişimi sırasında, tuba östaki denilen
kulak-geniz kanallarının ağızlarına komşu lenfoepitelyal dokuları
almaya, ancak bu sırada kanal ağızlarına zarar vermemeye, özen
gösterilir.
Damak ve Yutak Ameliyatı Sonrası Nasıldır
Damak-yutak ameliyatı sırası ve sonrası, şu şekilde özetlenebilir: Yetişkin hastalar damak-yutak ameliyatlarını
takiben duruma göre 4-5 saat sonra veya ertesi gün taburcu edilir.
Uygulanan palatoplasti-palatofarengoplasti ve bunlarla ilintili diğer
ameliyat teknikleri, bademcik ameliyatlarının aksine, boğazın
anatomisini değiştirmek, damak ve yutak dokularını daha gergin hale
getirmek amacıyla yapıldığından dikişler atılır ve açık yaralar
kapatılır. Bu nedenle hastaların rahatsızlıkları bademcik
ameliyatlarından az olur. Yine de hastalar 5-6 gün boyunca, giderek
azalan boğaz ağrısı, kulağa ağrı vurması, yutma güçlüğü gibi sikayetler
yaşarlar. Biriki gün sıvı gıdalar, takipeden birkaç gün yumuşak gıdalar
ile beslenirler. Boğaz ağrısı olsa da, vücudun susuz ve güçsüz
kalmasının önlenmesi için düzenli sıvı ve gıda alımı ihmal
edilmemelidir. Deviasyon ve konka ameliyatlarının ameliyat sonrası
dönemi ise fazla zahmetli değildir. Diğer taraftan çocuklarda uygulanan
bademcik ve geniz eti ameliyatları açık yara bırakarak yapılan
girişimlerdir. Dolayısıyla ameliyat sonrası yara iyileşme süresi
uzuncadır. Ancak çocuklarda boğaz ilintili şikayetler, yetişkinlerin
bademcik ameliyatlarından az olur.
Ameliyatları takipeden süreç, hastalar tarafından
bilinmelidir: Horlama veya uykuda nefes durması nedeniyle ameliyat
edilmiş vakalarda daha sonraki yıllarda; yaş ilerlemesi, kilo alımı,
kilo alıp verme veya ilave rahatsızlıklar nedeniyle yumuşak
damak-uvula-yutak-dil kökü dokularında, tıpkı yüz germe ameliyatlarını
takiben ciltte sarkmanın tekrarlaması misali, yeniden
gevşeme-büyüme-güçsüzleşme meydana gelmesi, dolayısıyla horlama ve
uykuda nefes durması problemlerinin yeniden oluşması veya artması
ihtimali vardır. Ancak bu geç ihtimal, hastanın yaşamının uzun bir
sürecindeki ameliyattan sağladığı kazanımlarının önemini azaltamaz.
Deviasyon ameliyatı genelde yaşam boyu kalıcı sonuç sağlar. Konkaların
durumu ise yapılan girişime göre farklılık gösterir: Konkaplasti-konka
fraktürü teknikleri genelde kalıcı sonuç sağlarken,
radyofrekans-diatermi gibi yöntemlerde zaman içinde uygulama tekrarı
gerekebilir, ancak bu müdahalelerin gerçekleştirilmesi kolaydır.
Çocuklarda, alınan bademcik ve geniz eti dokularının vücudu koruma
görevini diğer lenfoepitelyal dokular üstlenir. Daha sonraki yıllarda
bademcikler tekrar büyümezler. Diğer taraftan ameliyatla alınmayan dil
kökündeki dil kökü mini bademcikleri, görevleri arttığı için zamanla
hafif büyüme gösterebilirler. Geniz eti de, kapsülsüz bir doku olması,
dolayısıyla ameliyatlarda doku içinde kalıntıları kalabilmesi nedeniyle,
zaman içinde, istisnai olarak, kısmi büyüme gösterebilir. Ancak
lenfoepitelyal dokuların bu reaksiyonel büyümeleri nadiren klinik sorun
oluşturur. Horlama ve uykuda nefes durmasına yönelik ameliyatlar,
kazanç-risk-kayıp kavramları açısından bir bütün olarak
değerlendirildiğinde; ihtiyaç oluşması durumunda, çeşitli fonksiyonel ve
hayati riskleri önleyen veya azaltan, hastanın yaşam kalitesini ise çok
artıran girişimlerdir.
Copyright/Main Edition 2012 - Comprehensive Revision 2015 - Limited Revision 2022 - Prof. Dr. TUNCAY ULUĞ
Bu internet sitesi, Prof. Dr. Tuncay Uluğ'un Otobiyografisi
ve KBB Hastalıkları/Baş Boyun Cerrahisi Branşının Anlatımını beraberce içeren birleşik bir sitesidir.
Bu internet sitesinin tüm hakları saklıdır.
Bu sitede yer alan bilgiler bilgilendirme amaçlıdır;
hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılmaz, bu konuda herhangi bir
sorumluluk kabul edilmez.
Bu site T.C. ve uluslararası fikir hakları kanunları ile
korunmaktadır. Hastalıklarla ilgili bölümler tamamıyla Prof. Dr. Tuncay
Uluğ tarafından yazılmıştır ve yine Prof. Dr. Tuncay Uluğ tarafından bir
kitap olarak yayımlanabilir. Dolayısıyla hastalıkların tanımlandığı
bölümler başta olmak üzere bu internet sitesinden alıntı yapılamaz.