REFLÜ
REFLÜ NEDİR – YEMEK BORUSU NEDİR – KAPAK MEKANİZMASI NEDİR
GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ NEDİR - LARENGOFARENGEAL REFLÜ NEDİR
REFLÜ TEDAVİSİ NASILDIR – TEDAVİNİN ANA PARÇALARI NELERDİR
REFLÜ TEDAVİSİ SIRASI VE SONRASI NASILDIR
Çağın yaygın hastalığı reflü; ses kısıklığı, gıcık
öksürüğü, boğazda takılma hissi, geniz akıntısı gibi baş-boyun
bölgesindeki pekçok müphem rahatsızlığın nedeni olabilen bir
patolojidir.
SÖZLÜK
Reflü: Mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması
Gastroözefageal reflü: Yemek borusunu etkileyen reflü, tipik reflü
Larengofarengeal reflü: Gırtlak-yutak ve ilişiklerini etkileyen reflü, boğaz reflüsü
Sfinkter: Büzgü, kapak mekanizması
Proton pompa inhibitörü: Asid oluşumunu sağlayan enzimin çalışmasını engelleyen ilaç
Reflü Nedir – Yemek Borusu Nedir – Kapak Mekanizması Nedir
Reflü, mideden yemek borusuna,
geriye doğru mide sıvısı, asit ve pepsin kaçağıdır. Bu kaçak alt
bölgede, yani yemek borusunda sınırlı kalabilir veya yukarı bölgeye,
yani boğaza kadar çıkabilir. Reflü, çağımızın giderek artan bir
rahatsızlığıdır ve her 5 kişiden en az birinin yaşamını etkileyen bir
hastalıklar serisine yol açmaktadır.
Yemek borusu, ağız–yutak-yemek borusu–mide–ince ve
kalın barsaklar dizisinden oluşan sindirim sisteminin parçasıdır.
Hekimler yutağı farenks, yemek borusunu özefaj, mideyi ise gastrik doku
olarak adlandırırlar. Yemek borusunun normal fizyolojik fonksiyonu gıda
ve diğer maddeleri ileri, mideye göndermektir. Midenin normal fizyolojik
fonksiyonu ise gıdaları asit ve pepsin salgılayarak eritmek ve daha da
ileri, oniki parmak barsağına göndermektir.
Kapak mekanizması, ya da tıbbi tanımlamasıyla
sfinkter, büzgü görevi yapan doku düzeneği anlamına gelir. Bu kapak
mekanizmaları yemek borusu bileşkelerinde yer alır. Yemek borusunun alt
ucunda yani mide ile birleştiği yerde alt özefaj sfinkteri ve üst ucunda
yani yutak ile birleştiği yerde üst özefaj sfinkteri bulunur. Reflü
istikameti ve reflüde oynanan rol dikkate alınmak kaydıyla sıralama
yapılırsa, birinci sırada alt özefaj sfinkterinin, ikinci sırada ise üst
özefaj sfinkterinin çok önemli fizyolojik fonksiyonları vardır. Bu
sfinkterlerin görevlerini iyi yapması sindirim sistemininin sağlıklı
çalışmasını teminat altına alır. Görevlerin yerine getirilememesi ise
reflü ile sonuçlanır.
Alt özefaj sfinkteri, yani alt kapak mekanizması,
yemek borusu alt ucu ile mide arasında tam geçiş bölgesinde, aslında bu
göreve özelleşmiş olmayan kasların oluşturduğu anatomik yapıdır. Bu alt
sfinkter ayrıca, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu ayıran kalın zar
diafragmanın hiatus bölgesinde, dışarıdan diafragma tarafından çepeçevre
sarılmakta, yani desteklenmektedir. Bu ikili yapı alt sfinkter
kompleksi olarak adlandırılır. Alt sfinkter kompleksi sağlıklı çalıştığı
müddetçe mideye ileri geçişe izin verirken, yutağa geri dönüşe, sınırlı
fizyolojik ara salınımlar dışında, izin vermez.
Üst özefaj sfinkteri, yemek borusunun üst ucunda
yutak ile yemek borusu geçişi hizasında, bu göreve özelleşmiş
krikofarengeus kası tarafından oluşturulan ikinci kapak mekanizmasıdır.
Yani tamamen kas yapısındadır. Üst sfinkter, bir diğer deyimle üst kapak
mekanizması, yemek borusuna çıkmış mayinin daha yukarıya, yutak ve
gırtlağa kaçışını azaltmaya katkıda bulunur.
Reflü oluşumu, alt sfinkter kompleksi görevini
yerine getiremediğinde söz konusu olur. Hiatal herni adı verilen midenin
diaframdan yukarı fıtıklaşması veya alt sfinkter kas mekanizmasının iyi
çalışmaması durumlarında, yemek borusu ile mide arasındaki anatomik
engel zayıflar ve mide içeriği sürekli veya dönem dönem geriye yemek
borusuna kaçar, böylece reflü gelişir. Diğer taraftan yemek borusuna
kaçışlar olduğunda, bunların etkilerini azaltan ilave mekanizmalar
vardır. Bunlar; yemek borusu peristaltizmi yani mideye doğru ilerletme
hareketleri, yutak-gırtlak-yemek borusu mukoza salgıları ve ağızda
üretilip ileri gönderilen tükrük salgısıdır. Bunların iyi çalışmaması
reflünün etkilerini artırır. Üst özefaj sfinkterinin iyi çalışmaması
ise, reflünün üst bölgeye etkisini kolaylaştıran ayrı bir faktördür.
Reflünün dokuya etkisi, başlıca asid ve pepsin
kanalıyla olur. Asid direk olarak, irritasyon yapıcı ve tahriş edici
etki oluşturur. Pepsin ise bir sindirim enzimidir ve normalde aktif
değildir. Pepsin ancak asidle karşılaştığında aktive olur, takiben
sindirim işlevini başlatır. Asid ve pepsin, duvarının özellikleri
nedeniyle mideye zarar vermez. Ona hemen bitişik yemek borusu ise bu
maddelere kısmen duyarlıdır. Oysa mideden uzakta bulunan yutak, gırtlak
ve bunlarla ilintili dokular, bu maddelere ileri derecede duyarlıdır.
Asid ve pepsin, normalde olmamaları gereken bu dokulara eriştiklerinde
otodigestyon, yani kendi dokusunu sindirme işlemi oluştururlar. Bu
sırada aktive olmuş pepsin, asidden dahi daha zararlı işlev görür. Öte
yandan pepsin mukozada kısmen tutunur ve reflü her tekrarladığında, yani
asidle her karşılaştığında aktive olur, böylece oto-sindirme işlemi
kolayca tekrar tekrar oluşur.
Gastroözefageal Reflü Nedir - Larengofarengeal Reflü Nedir
Reflü, fizyopatolojik açıdan tek
bir zincir olmasına karşın, klinik açıdan iki ana başlık halinde
guruplanır; gastroözefageal reflü ve larengofarengeal reflü. Bu ayırımla
2 ayrı hastalık değil, reflünün nihai etkilerinin geliştiği dokular
tanımlanmış olur. Ancak bu ayırım, klinik açıdan önemlidir.
Gastroözefageal reflüde asli tahribat bölgesi özefajdır, yani yemek
borusudur. Gastroözefageal terimi aynı zamanda, reflünün gastrik alandan
yani mideden, özefaja yani yemek borusuna doğru gelişim istikametini
yansıtmaktadır. Larengofarengeal reflüde ise asli tahribat bölgesi
larenks ve farenksdir, yani gırtlak ve yutaktır. Larengofarengeal terimi
reflünün gelişim istikametini değil, patolojik etkinin yoğunluğunu esas
almaktadır. Üst bölge reflüsünde en dramatik patoloji larenksde yani
gırtlakta oluşur, farenks yani yutak patolojisi ancak ikinci sıradadır.
Reflünün gelişim yönü esas alınmış olsaydı, farengolarengeal reflü doğru
isimlendirme olurdu.
Gastroözefageal reflü, yemek borusunu, özellikle
alt bölümünü, etkileyen klasik tipik reflüdür. Bu reflü formunda yüksek
miktarda asit, pepsin ve daha az miktarda safra salgısının geri kaçışı
sonucu yemek borusu alt bölgesinde tahribat olur ve midede kazınma,
göğüsde yanma, geğirme, mide mayinin ağıza gelmesi, ağrılı-zorlu yutma
gibi halk arasında çok iyi bilinen şikayetler oluşur. Reflünün yemek
borusunda oluşturduğu patoloji özefajittir. Ancak gastroözefageal reflü
hastalığı, özefajit eşlik etmeden de var olabilir. Yine yemek borusunda
reflü zemininde Barrett metaplazisi gelişebilir.
Larengofarengeal reflü, yani boğaz reflüsü,
baş-boyun bölgesindeki organ ve yapıları etkiler. Bu üst bölgedeki
dokular asit ve pepsine çok duyarlıdır. Bu nedenle az miktarda asit ve
pepsinin yukarı kaçışı dahi, klasik reflü şikayetleri olmaksızın, burda
tahribat yapar ve yutak, gırtlak ile geniz patolojileri oluşur. Hatta
bazı vakalarda ağız, burun, sinus ve orta kulak patolojileri de gelişir.
Bu reflü formunda en sık görülen şikayetler; gırtlak boğaz veya genizde
yanma, boğazda gıcıklanma, boğazda takılma-yabancı cisim hissi, gırtlak
boğaz veya genizde yapışkan sıvı birikimi, kuru gıcık öksürüğü ve
aralıklı veya sürekli ses kısıklığıdır. Larengofarengeal reflünün neden
olabileceği hastalık tabloları, etkilediği organların çeşitliliği
nedeniyle geniş bir yelpazeye yayılır. Bunlar 3 ana başlık altında
toplanabilir: Direk etki alanındaki müzmin larenjit, müzmin farenjit,
müzmin nazofarenjit gibi reflünün rolünün mutlak olduğu hastalıklar;
dolaylı etki alanındaki seröz otit, nonallerjik rinit, müzmin sinüzit,
dental patolojiler gibi reflünün katkıda bulunabildiği hastalıklar;
nihayet komplike etkileşimlerle karakterize astım, uyku hastalıkları,
ani infant ölüm sendromu gibi reflünün irtibatlı olduğu hastalıklar.
Çocuk reflüsü, çok sık görülen bir problemdir.
Çocuk reflüsünün en sık nedeni, gece yatmadan önce veya gece yarısı
içirilen süttür. Rahatsızlık gece öksürüğü ve gece hırlama-ıslık
tarzında nefes alıp verme şeklinde belirti verir. Bu hastalar sıklıkla
astım tanısı alır ve akciğerlere-bronşlara yönelik geleneksel
yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılır. Unutulmamalıdır ki, astım
multifaktoryel bir hastalıktır ve oluşumunda ya da tetiklenmesinde
allerji-enfeksiyon-kirli hava-sigara kadar önemli bir etken de reflüdür.
Gece sütünün kesilmesi, küçük çocukların büyük bölümünün şikayetlerini
ortadan kaldırır. Daha büyük çocuklarda ise yatmadan 1-2 saat önce
yeme-içmenin kesilmesi önemlidir. Basit önlemlerin sonuç vermediği
vakalar, yetişkin reflüsüne benzer şekilde tedaviye alınır.
Reflü tanısında, hastanın hikayesi, kliniği,
endoskopisi ve ihtiyaç halinde özefaj manometrisi denilen basınç
ölçülmesi, pH monitorizasyonu denilen 24 saatlik asit düzeyi saptanması
ve baryum grafisi denilen özefaj fonksiyonunun radyolojik görüntülenmesi
yöntemleri kullanılır. Larengofarengeal reflüde ayrıca kapsamlı
kulak-burun-boğaz muayenesi ile, reflünün, üst solunum ve sindirim
yollarındaki patolojik etkilerinin yaygınlığı ve düzeyi saptanır. Bu,
reflü tedavisinin yanısıra, hangi dokulara yönelik ilave tedavi
yöntemlerinin uygulanması gerektiğinin belirlenmesi açısından çok
önemlidir.
Reflü Tedavisi Nasıldır – Tedavinin Ana Parçaları Nelerdir
Reflü tedavisi süreci, özellikle
de larengofarengeal reflü tedavisi süreci, sabır ve uyum gerektiren bir
süreçtir. Bu tedavi sürecinin zahmetli olmasının nedenleri; reflüyü
kaynağında radikal tedavi etmenin güçlüğü, uzun sürede oluşmuş doku
hasarlarının geri dönüşünün zorluğu ve nihayet komplike etkileşimlerle
gelişen patolojik sarmali kırmanın sıkıntılarıdır. Reflünün ve buna
bağlı gelişen hastalıkların tedavisi çok yönlüdür: Gerek
larengofarengeal, gerek gastroözefageal reflüde tedavinin en önemli
ayağını reflü tedavisi oluşturur. Larengofarengeal reflü vakalarında
ayrıca hastalığın etkilediği gırtlak, yutak ve diğer üst bölge
dokularına yönelik ilave tedavi yöntemleri uygulanır. Sesin yanlış
kullanımı ve hatalı boğaz davranışlarının sarmalde reflü ile beraber
anlamlı payı olduğunun saptanması durumunda, konuşma terapisi, hatalı
boğaz davranışlarının engellenmesi, hatta psikoterapi tedaviye ilave
edilir. Ancak bu vakalarda reflünün sarmalde, kısır döngüyü tetikleyen
asli faktör olduğu ve reflü kontrol altına alınmadan ses terapisi-boğaz
davranış değişiklikleri terapisi-psikoterapi üçlüsünün sonuç vermeyeceği
hatırdan çıkarılmamalıdır. Reinke ödemi söz konusuysa, tedaviye
mikrocerrahi ilave edilebilir. Alt bölgeyi etkileyen gastroözefageal
reflü vakalarında ise, mide ve yemek borusuna yönelik ilave tedaviler
ayrıca söz konusu olabilir.
Reflü tedavisinin ana parçaları şunlardır:
İlaç kullanımı: Proton pompa inhibitörleri asli ilaç olmak üzere, histamin H2 reseptör antagonistleri, antiasidler ve aljinik asid kullanılır.
Yemek düzeni: Daha sık aralıklarla az miktarda gıda alınır. Günde 1-2 öğün aşırı miktarda yemek yerine, günde 3-4 öğün azar miktarda yenir.
Yemek içeriği: Midenin boşalmasını zorlaştıran
sindirimi güç yağlı, kızartmalı, salçalı ve fast food tarzı
yiyeceklerden uzak durulur. Ayrıca hastayı rahatsız ettiği bilinen
gıdalar yenilmez.
Diyet uygulaması: Kahve, gazlı içecekler, bira
şarap gibi mayalı içkiler, çikolata ve sigara başta olmak üzere
özellikle özefaj sfinkterini gevşeten gıda ve maddelerden uzak durulur.
Yatış düzeni: Gıda alımını takiben miktarla
orantılı olarak 2-3 saatten önce yatılmaz. Nadiren ağır yemek yenmesi
durumunda ise yatış süresi daha da geciktirilir.
Yatış şekli: Baş ve göğüs yüksekte olacak şekilde
çift yastık başın altına koyularak yatılır. Yastıklar yüksek geldiği
takdirde, bir yastık yatağın altına diğeri yatağın üstüne koyularak
yatılır.
Reflü tedavisinde kulanılan ilaçlar, 4 ana başlık
oluşturur: Proton pompa inhibitörleri, histamin H2 reseptör
antagonistleri, antiasidler ve aljinik asid. Proton pompa inhibitörleri
asid sekresyonunun kontrolünde, dolayısıyla reflü tedavisinde en etkili
ilaç gurubudur. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol sık kullanılan
proton pompası inhibitörleridir. Bu ilaçlar midede paryetal hücrelerde
H/K-ATPaz enzimine bağlanır, böylece bazal ve stimüle gastrik asid
üretiminin son aşamasını bloke eder. Blokaj mekanizması, doğal
asetilkolin-histamin vasıtasıyla gastrik asid stimülasyon yolundan
bağımsızdır. Etkileri 24 saat devam eder. Proton pompa inhibitörlerinin
uzun dönemde, kalsiyum emilimini bozarak osteoporoza ve ayrıca
gastrointestinal enfeksiyonlara zemin hazırlama gibi riskleri vardır.
Dolayısıyla hekim kontrolünde kullanılmaları gerekir. Reflünün kontrol
altına alınması için başlangıç tedavisi tam doz olarak uygulanır, ancak
yanıt alındıktan sonra tedaviye yeterli olan en düşük doz ve periodlarla
devam edilir. Reflü tedavisinde kullanılan bir başka ilaç gurubu
Histamin H2 reseptör antagonistleridir. Histamin H2 reseptör
antagonistleri simetidin, ranitidin, famotidin gibi ilaçları kapsar.
Histamin H2 reseptör antagonistleri de reflü tedavisinde, sıklıkla,
proton pompa inhibitörlerine ilave olarak kullanılır. Geleneksel
antiasidlerin reflü tedavisinde kullanımları ise çok azalmıştır. Diğer
taraftan aljinik asid kombinasyonları, bir destek yöntemi olarak
tedavideki yerini korumaktadır.
Reflü Tedavisi Sırası ve Sonrası Nasıldır
Reflü tedavisi sırası ve sonrası, şöyle özetlenebilir: Gastroözefageal ve larengofarengeal reflü
hastaları, ana nedene yönelik ilaç tedavisi ve yaşam şekli değişikliği
önlemleri ile hekim gözetiminde birkaç ay yoğun tedaviye alınırlar.
Genel bir kural olarak larengofarengeal reflü, tipik gastroözefageal
reflüden daha uzun süre tedavi ve önlem gerektirir. Ayrıca gerekli
vakalarda hastalığın etkilediği dokulara yönelik ilave tedavi yöntemleri
uygulanır. Yaşam şekli değişikliği başlangıçta zorlasa da, hastalar,
dramatik faydalarını gördükçe, bu önlemlerle barışırlar. Önlemlerin
vücut dinamiği ve sağlığı açısından ilave getirileri ise hastaya bir
katkı olarak döner; aşırı kilolardan kurtulma, uyku hastalıklarının
azalması, daha zinde olunması gibi kazançlar sağlanır.
Reflü tedavisini takipeden süreç, şu şekilde ifade
edilebilir: Yoğun tedaviyi takiben bulgu ve şikayetleri rahatlayan
hastalar yalnız hafifletilmiş yaşam değişikliği önlemleri ile
yaşamlarını idame ettirirken, bulgu ve şikayetleri kısmen gerileyen
hastalar yaşam değişikliğinin yanısıra hekim kontrolünde düşük düzeyde
ilaç kullanarak veya şikayetlerin arttığı dönemlerde tam doz ilaç
kullanarak yaşamlarını devam ettirirler. Hastalar reflünün, cerrahi
noktasına gelinmediği sürece, dost geçinilmesi gereken bir hastalık
olduğunu unutmamalıdır.
Reflü cerrahisi, tedaviye dirençli vakalarda,
özellikle komplikasyonlara yol açan ileri hiatal herni vakalarında, söz
konusu olabilir. Fundus plikasyonu ve fundus ligatürü denilen girişimler
endoskopik, laparoskopik veya açık yöntemlerle bu alanda uzmanlaşmış
genel cerrahlar tarafından uygulanır. Girişim tipik gastroözefageal
reflüde oldukça başarılı sonuçlar verirken, larengofarengeal reflüdeki
sonuçları değişkendir. Girişimin en sık görülen komplikasyonu ise bazı
hastalarda oluşan gaz retansiyonudur.
Copyright/Main Edition 2012 - Comprehensive Revision 2015 - Limited Revision 2022 - Prof. Dr. TUNCAY ULUĞ
Bu internet sitesi, Prof. Dr. Tuncay Uluğ'un Otobiyografisi
ve KBB Hastalıkları/Baş Boyun Cerrahisi Branşının Anlatımını beraberce içeren birleşik bir sitesidir.
Bu internet sitesinin tüm hakları saklıdır.
Bu sitede yer alan bilgiler bilgilendirme amaçlıdır;
hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılmaz, bu konuda herhangi bir
sorumluluk kabul edilmez.
Bu site T.C. ve uluslararası fikir hakları kanunları ile
korunmaktadır. Hastalıklarla ilgili bölümler tamamıyla Prof. Dr. Tuncay
Uluğ tarafından yazılmıştır ve yine Prof. Dr. Tuncay Uluğ tarafından bir
kitap olarak yayımlanabilir. Dolayısıyla hastalıkların tanımlandığı
bölümler başta olmak üzere bu internet sitesinden alıntı yapılamaz.