BURUN POLİBİ
BURUN POLİBİ NEDİR – BURUNİÇİ PAPİLLOMU NEDİR
POLİPOZİS NAZİ, ANTROKOANAL POLİP, İNVERTED PAPİLLOM NEDİR
NAZAL POLİPLERİN VE PAPİLLOMLARIN AMELİYATLARI NASILDIR
ENDOSKOPİK AMELİYAT SIRASI VE SONRASI NASILDIR
Burun polipleri; yaşam standartlarını alt seviyeye
indiren, ancak binlerce yıl önce dahi basit yöntemlerle koparılarak
hastaların rahatlatıldığı, tıbbi-cerrahi çözümü olan patolojilerdir.
SÖZLÜK
Polip: Mukoza dokusu sarkması, baloncuğu
Nazal polip: Burun polibi, mukoza baloncuğu
Polipozis nazi: Nazal polipozis, polipli müzmin sinüzit
Antrokoanal polip: Sinüs dev polibi, maksiller sinüsden buruna sarkan büyük polip
İntranazal inverted papillom: Buruniçi papillomu, karnıbahar şeklinde tümör
Burun Polibi Nedir – Buruniçi Papillomu Nedir
Burun polibi kavramı, burun
içinde ve burunyanı boşluklarında oluşan poliplerle karakterize
hastalıkları genel anlamda tanımlamak için kullanılır. Polip, mukoza
dokusunun hastalanarak iltihabi baloncuklar oluşturması ve sarkmasıdır.
Burun polibi kavramı ile genellenen hastalıklar 2 ana başlık oluşturur;
polipli kronik sinüzit ve antrokoanal polip. Polipli kronik sinüzit,
yani polipli müzmin sinüzit, polipozis nazi olarak da adlandırılır.
Buruniçi papillomu ise karnıbahar şeklinde tümoral
bir gelişimdir ve histopatolojik olarak çok farklı bir yapıya sahiptir.
Klinik olarak poliplerle karışabilen ve hastalar tarafından yanlış
olarak polip şeklinde ifade edilen buruniçi papillomunun tam tanımlaması
intranazal inverted papillomdur, yani buruniçi inverted papillomudur.
Paranazal sinüsler, burnu çevreleyen kafa
kemikleri içinde yer alan burunla ilintili havalı boşluklardır.
Bunların, kafa kemiklerinin ağırlığını azaltmak, darbelerde tampon
işlevi görmek, sesin rezonansına katkıda bulunmak, havayı nemlendirmek
gibi çeşitli görevleri vardır. Sağ ve solda dörder sinüs gurubu bulunur:
maksiller sinüsler, frontal sinüslar, sfenoid sinüsler ve etmoid
sinüsler. Yüz orta bölümünde, tüm sinüslerin en büyükleri olan maksiller
sinüsler yerleşmiştir. Alın alt bölümünde, kişiden kişiye ve tarafa
göre büyüklükleri çok farklılık gösteren frontal sinüsler bulunur.
Burnun arkasında, kafanın tam ortasında, yine kişiden kişiye ve tarafa
göre büyüklükleri değişken olan sfenoid sinüsler yer alır. Burun içinde
ise birbiriyle bağlantılı ardışık küçük hücreler dizisinden oluşan
etmoid sinüsler bulunur. Etmoid sinüsler komplike yapıları ve diğer
sinüslerin buruna açılan deliklerine komşu kavşak bölgede bulunmaları
nedeniyle sinüzit kısır döngüsünün gelişiminde sıkça rol oynarlar.
Polip ve papillomların yerleşim yerleri, benzerlikler gösterir. Polipli müzmin sinüzit/polipozis nazi,
antrokoanal polip ve intranazal inverted papillomda lezyonlar; burun yan
duvarlarından, yani paranazal sinüslerden köken alırlar ve burun
boşluklarına sarkarlar. Ancak lezyonların klinik, endoskopik, radyolojik
ve histopatolojik özellikleri farklıdır.
Polipozis Nazi, Antrokoanal Polip, İnverted Papillom Nedir
Polipozis nazi/polipli kronik sinüzit, burun içinde ve paranazal sinüslerde, yani burunyanı boşluklarında,
poliplerin gelişimi ile karakterize bir sinüzit tablosudur. Polipli
müzmin sinüzitte, burun tıkanıklığı en aşikar belirtidir. Buna kıvamlı
cerahatli-koyu renkli burun veya geniz akıntısı, koku alma bozukluğu ve
basınç hissi şeklinde yüz ağrısı gibi dönemsel veya sürekli
belirti-bulgular eşlik edebilir. Ayrıca bu majör şikayetlerin yanısıra
pekçok ilave minör şikayet olabilir. Çok ileri vakalarda polipler burun
ucundan görülebilir, hatta dışarı sarkabilir. Kronik sinüzitin 2 ana
formundan biri olan polipli kronik sinüzit; basit/eozinofilik tipte veya
allerjik fungal tipte olabilir:
Basit polipli kronik sinüzit, iki taraflı polipler
ile karakterize, oluşumunda eozinofillerin rol aldığı polipli sinüzit
formudur. Yaygın kullanımda, nazal polipozis kavramıyla genelde basit
polipli kronik sinüzit kastedilir. Hekimler bu sinüzit formunu
eozinofilik kronik sinüzit olarak adlandırırlar. Basit polipli kronik
sinüzit vakalarında ilk aşama tıbbi tedavidir: Bu vakalarda polipleri
küçültmek için oral kortizol veya lökoterien antagonistleri kullanımı
tedavinin merkezindedir. Yine antiinflamatuar yani iltihap önleyici
etkilerinden yararlanmak için makrolidler de kullanılabilir. Ayrıca
stafilokoklar ve anaerob bakterileri özellikle kapsayan uzun süreli
antibiyotik, kortizollü sprey ve burun içi temizlik tedavisi, klasik
antibiyotik tedavisinin etkisi müphem de olsa, sıklıkla beraberce
uygulanır. Burun içi temizliğinde serum fizyolojik/hazır steril dengeli
deniz sularının yanısıra, dozajı belirlenmiş tuz-karbonat ilavesiyle
hazırlanan çözeltiler kullanılır. Tıbbi tedaviye yanıt alınamayan veya
yetersiz yanıt alınan vakalara endoskopik sinüs cerrahisi ile müdahale
edilir.
Allerjik fungal kronik sinüzit, genelde tek
taraflı polipler ile karakterize, mantarların ve allerjinin kısır döngü
oluşturarak gelişiminde beraberce rol aldığı, giderek yaygınlaşan
polipli sinüzit formudur. Allerjik fungal kronik sinüzit dışında,
paranazal sinüslerde görülen başka mantar hastalıkları da vardır:
Bunlardan mantar topu olarak adlandırılan tablo, mantarlarla oluşan
izole basit bir hastalık şeklidir. İnvaziv mantarlı sinüzit ise bunların
tamamen dışında, immun yetmezlik durumlarında görülen ağır bir
tablodur, konunun dışındadır. Allerjik fungal kronik sinüzit ve mantar
topu vakalarında tedavi sıralaması, basit polipli kronik sinüzittekinden
farklıdır: Bunlarda tedavinin ilk basamağı endoskopik olarak mantar
döküntüleri ile sekresyonların çıkarılmasıdır. Yani cerrahi tedavinin
merkezindedir. Mantar topu vakalarında lezyonun endoskopik yöntemle
çıkarılması, istisnaları dışında kalıcı tedavi için yeterlidir. Allerjik
fungal kronik sinüzitde ise, atopinin kontrol altına alınması tedavinin
asli parçasıdır. Atopinin kontrol altına alınmasında lokal-oral
kortizol, lökoterien antagonistleri, antihistaminikler veya allerji
aşıları uygulanır. Lokal ve genel mantar ilaçlarının bu hastalıktaki
etkileri ise katileşmiş değildir.
Antrokoanal polip, yani sinüs dev polibi; antrum
veya maksiller sinüs denilen burunyanı boşluğundan kaynaklanıp burun
içine ve takiben genize sarkan, tek parçadan oluşan büyük mukoza
balonudur. Bu dev iltihabi polip, üst çene kemiğinin içinde bulunan ve
en büyük burunyanı boşluğu olan maksiller sinüsün, ostium denilen
ağzından burun içine uzanır, oradan da koana olarak adlandırılan burun
arka iç deliklerinin arasından genize sarkar. Antrokoanal polipler
istisnaları dışında tek taraflı olur; dolayısıyla asli belirtileri tek
taraflı burun tıkanıklğıdır. Aynı tarafa sinüzit eklenmesi durumunda;
tek taraflı burun akıntısı, yüz ağrısı ve ayrıca minör şikayetler
tabloya ilave olabilir. Antrokoanal poliplerin tedavi yöntemi endoskopik
sinüs cerrahisi teknikleri ile çıkarılmalarıdır.
İntranazal inverted papillom, yani buruniçi
inverted papillomu, burun içinde ve burunyanı boşluklarında
papillomlarla seyreden hastalığı tasvir eder. Lezyon, en sık etmoid ve
maksiller sinüslerde yerleşir. Papillom kavramı, genel anlamda,
karnıbahar şeklinde büyüme gösteren iyi huylu tümoral gelişimleri tasvir
eder. İnverted papillom ise, histolojik olarak epitelin içeri doğru
parmaksı gelişimleri ile karakterize özel bir formdur ve bu hastalık
“human papilloma virus” adı verilen insan papillom virüsleri ile
ilişkilidir. Buruniçi inverted papillomunu, burun ucunda da görülen, tüm
vücutta yüzeyde yerleşebilen ve yaygın kullanımda siğil olarak
adlandırılan basit papillomlarla karıştırmamak gerekir. İnverted
papillomlar iyi huylu lezyonlardır, ancak %10 oranında kanserleşme
ihtimali taşırlar. İzole buruniçi inverted papillomu fazla belirti-bulgu
vermez; tek taraflı burun tıkanıklığı ve burun akıntısı gibi müphem
şikayetler olabilir. Ancak papillomların yarattığı durgun ortamda
bakterilerin yerleşmesiyle, tek taraflı müzmin sinüzit gelişebilir ve
aşikar burun akıntısı, burun tıkanıklığı, yüz ağrısı gibi sinüzit majör
şikayetleri hastalığın ortaya çıkmasını sağlayabilir. İnverted
papillomların klinik görünümleri poliplerle karışabilir, yalnız
papillomlar poliplerin aksine saydam değildir ve poliplerden daha
serttir. Buruniçi inverted papillomlarının tedavi yöntemleri, endoskopik
yolla tamamen çıkarılmalarıdır.
Çocukluk çağında; polipli müzmin sinüzitin 2
formu, antrokoanal polip ve inverted papillom tanı-tedavisi
yetişkinlerdekine benzerdir. Ancak bu çağdaki polipli müzmin sinüzit
vakalarında kistik fibröz hastalığının söz konusu olabileceği
unutulmamalıdır. Çocuklarda nazal-paranazal cerrahi girişim
gerektiğinde, minimal endoskopik sinüs cerrahisi uygulanır. Bu çağda,
çocuğun yüz gelişimini bozmamak için endoskopik sinüs cerrahisi
genişliğinin mümkün olan asgari düzeyde tutulması amaçlanır.
Nazal Poliplerin ve Papillomların Ameliyatları Nasıldır
Endoskopik ameliyatlar, en sık,
burun içine ve paranazal sinüslere yönelik olarak kullanılmaktadır.
Ancak endoskopik yöntem, yalnızca bir çalişma tekniğidir. Dolayısıyla bu
teknik kulak burun boğaz sahasında nazofarenks, pterigopalatin fossa ve
diğer komşu alanlara da uygulanır. Hatta intrakranyal alana da
endoskopik müdahaleler mümkündür.
Endoskopik sinüs ameliyatı, farklı açılı
endoskopların yardımı ve bu işe özel hassas aletlerin kullanımı ile,
burun içine ve sinüslere yapılan girişimlerin genel tanımlamasıdır.
Hekimler bu tekniği fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi olarak veya
kısaltarak baş harfleriyle “FESC” şeklinde de ifade ederler. İngilizce
“functional endoscopic sinus surgery” kavramının baş harflerinden oluşan
“FESS” ifadesi de kullanılır. Tedaviye dirençli müzmin sinüzit
vakalarında endoskopik sinüs ameliyatı; hastalıklı dokuların alınması ve
takiben hastalığın yeniden oluşumunu engelleyecek şekilde burun içinin
şekillendirilmesi şeklinde uygulanır. Polipli, antrokoanal polipli veya
papillomlu vakalarda ise bu lezyonlar takip edilir, ihtiyaca göre farklı
bölgelere endoskopik olarak müdahale edilir. Endoskopik sinüs
cerrahisi; unsinektomi, maksiller antrostomi, anterior etmoidektomi,
frontal sinuzotomi, sfenoidotomi gibi tek sinüsün yalnız bir kısmına
yönelik sınırlı cerrahi müdahaleler şeklinde uygulanabildiği gibi, total
frontosfenoetmoidektomi şeklinde tüm sinüslere yönelik olarak da
uygulanabilir. Endoskopik sinüs cerrahisinde sonucu etkileyen kilit
faktörler; yalnız gerekli bölgelere müdahale edilmesi, mukozaların
olabildiğince korunması, ağızlaştırmaların doğal drenaj bölgelerine
uygulanması ve girişim alanlarında yapışıklık oluşmasının
engellenmesidir. Endoskopik sinüs cerrahisinin ayrıntıları ise lezyona
göre farklılık gösterir:
Basit polipli kronik sinüzit-endoskopik cerrahisi, şu temel prensipler dahilinde uygulanır: Ameliyat öncesinde mutlaka
etkili bir kortizol tedavisi yapılır. Bu tedavi polipleri gerileteceği
gibi, daha az kanamalı bir ortamda ameliyat yapılmasını sağlar. Basit
polipli müzmin sinüzitlerde vaka bazında kararlarla, poliplere ve
hastalıklı sinüs bölgelerine; sınırlı girişimden total
frontosfenoetmoidektomi girişimine uzanan farklı endoskopik tekniklerle
müdahale edilir.
Allerjik fungal kronik sinüzit-endoskopik cerrahisi, benzer şekilde girişim öncesinde, etkili bir kortizol tedavisi
yapılmasını gerektirir. Bu vakalarda endoskopik olarak mantar
döküntülerinin tamamen çıkarılması temel hedeftir. Allerjik fungal
sinüzitlerde de, poliplere, mantar döküntülerine ve hastalıklı sinüs
bölgelerine; sınırlı girişimden total frontosfenoetmoidektomi girişimine
uzanan farklı endoskopik tekniklerle müdahale edilir.
Antrokoanal polip-endoskopik cerrahisi, antrokoanal polibin asli tedavi yöntemidir. Tek parçalık dev polip,
endoskopik yöntemle rezeke edilir. Müdahalenin genişliği vakaya göre
belirlenir. Rekürranslerin önlenmesi için bu dev polibin köken aldığı
maksiller sinüsdeki başlangıç bölgesindeki polip kökünün rezeksiyonu
önemlidir. Bu, maksiller antrostomi yardımı ile uygulanır.
Burun inverted papillomu-endoskopik cerrahisi, özellikli bir cerrahidir. İnverted papillomlar, tekrarlama eğilimleri ve
karsinoma dönüşüm riskleri nedeniyle, özenli cerrahi gerektirirler.
Geniş veya gizlenen lezyonlarda endoskopik girişim ihtiyaca göre
genişletilebilir, birden fazla giriş bölgesinden uygulanabilir veya
endoskopik teknikler küçük ameliyat kesileri üzerinden uygulanan klasik
tekniklerle kombine edilebilir.
Endoskopik Ameliyat Sırası ve Sonrası Nasıldır
Endoskopik sinüs cerrahisi sırası ve sonrası, hastalar önemli sıkıntılar yaşamazlar. Bu vakalar ameliyatı takiben,
duruma göre 4-5 saat sonra veya ertesi gün taburcu edilir. Operasyon
sırasında burun içine, sıklıkla, kendi kendine eriyen, antibiyotikli
pomad emdirilmiş yumuşak malzemeler yerleştirilir. Bazense ucunda ip
bulunan, benzer şekilde antibiyotikli pomad emdirilmiş ancak erimeyen
özellikte küçük süngerler yerleştirilir; bu durumda süngerler ertesi gün
alınır. Vakalar yara iyileşmesi tamamlanana kadar birkaç hafta boyunca
ayaktan pansumanlarla takip edilir. Endoskopik sinüs cerrahisi öncesi ve
sonrasında sigara içilmemesinin, girişimin iyi sonuç vermesi açısından
önemli olduğu unutulmamalıdır. Endoskopik sinüs cerrahisinden sonraki
uzun dönem iyileşme/sonuç süreçleri, lezyonun tipine göre farklılıklar
gösterir. Ancak genel anlamda şunu ifade etmek gerekir: Endoskopik sinüs
cerrahisi ameliyatları, kazanç-risk-kayıp kavramları açısından bir
bütün olarak değerlendirildiğinde, ihtiyaç oluşması durumunda, riskleri
ve hastaya verdikleri rahatsızlıkları az, kazanımları ise fazla
girişimlerdir.
Basit polipli kronik sinüzit-ameliyat sonrası süreci, şu özellikleri gösterir: Basit polipli kronik sinüzitte, cerrahi
girişim sonrası uzun dönem sonuçlar, hastalığın natürü nedeniyle
değişkendir. Sıklıkla kapsamlı endoskopik yöntemlerle müdahale edilen bu
vakalarda, girişimi takiben hastalık kontrol altına alınabilir veya
polipler zaman içinde tekrarlayabilir. Polipli kronik sinüzit
vakalarının, mukozal hiperplazi gelişimine yatkın yapıları ve eozinofil
zeminli iltihabi reaksiyonları, radikal tedavi konusundaki zorlukları
oluşturur. Vakalar takip edilir ve gereğinde kortizol sprey-tablet
tedavisine alınır. Poliplerin tekrarladığı ilaç tedavisine dirençli
vakalar ise, tekrar endoskopik sinüs cerrahisine ihtiyaç gösterebilir.
Allerjik fungal kronik sinüzit-ameliyat sonrası süreci, şu özellikleri gösterir: Allerjik fungal sinüzitte, endoskopik olarak
mantar döküntülerinin tamamen çıkarılması ve beraberinde atopinin
kontrol altına alınması, uzun dönemli başarılı sonuç için şarttır. Bu
vakalarda antihistaminik tabletler, kortizollü spreyler-tabletler,
lökotrien antagonistleri ve allerji aşıları kullanım ve uygulamaları,
sonuçların kalıcılığı ve lezyonların tekrar gelişmesinin önlenmesi
açısından çok önemlidir. Lezyonların tekrarlaması durumunda, endoskopik
sinüs cerrahisine tekrar ihtiyaç oluşabilir.
Antrokoanal polip-ameliyat sonrası süreci, şu
özellikleri gösterir: Antrokoanal polibin endoskopik yöntemlerle
çıkarılması çoğunlukla kalıcı sonuç verir, tekrarlaması istisnaidir. Bu
vakalar, genellikle ilave tıbbi tedaviye de ihtiyaç göstermez.
Burun inverted papillomu-ameliyat sonrası süreci, şu özellikleri gösterir: İnverted papillomun çıkarılmasını takiben tüm
dokular histopatolojik tetkike alınır, böylece hem kati tanı konulur,
hem de karsinom alanları olup olmadığı belirlenir. İnverted papillomun
düşük oranda da olsa kanserleşme ihtimali nedeniyle ayrıntılı patolojik
değerlendirme çok önemlidir. Yine aynı gerekçeyle hastaların, ameliyatı
takiben klinik, endoskopik ve radyolojik yöntemlerle takipleri yapılır.
Bu takiplerde hasta uyumu önemlidir.
Copyright/Main Edition 2012 - Comprehensive Revision 2015 - Limited Revision 2022 - Prof. Dr. TUNCAY ULUĞ
Bu internet sitesi, Prof. Dr. Tuncay Uluğ'un Otobiyografisi
ve KBB Hastalıkları/Baş Boyun Cerrahisi Branşının Anlatımını beraberce içeren birleşik bir sitesidir.
Bu internet sitesinin tüm hakları saklıdır.
Bu sitede yer alan bilgiler bilgilendirme amaçlıdır;
hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılmaz, bu konuda herhangi bir
sorumluluk kabul edilmez.
Bu site T.C. ve uluslararası fikir hakları kanunları ile
korunmaktadır. Hastalıklarla ilgili bölümler tamamıyla Prof. Dr. Tuncay
Uluğ tarafından yazılmıştır ve yine Prof. Dr. Tuncay Uluğ tarafından bir
kitap olarak yayımlanabilir. Dolayısıyla hastalıkların tanımlandığı
bölümler başta olmak üzere bu internet sitesinden alıntı yapılamaz.